脊髓型颈椎病护理个案.docVIP

脊髓型颈椎病患者术后康复护理个案报告

一、患者基本资料

患者姓名：张先生

性别：男

年龄：52岁

职业：IT工程师

入院时间：2025年8月15日

出院时间：2025年9月5日

主诉：双下肢麻木无力伴行走不稳3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木，以足底及小腿后侧为主，行走时感“踩棉花感”，未予重视。1周前症状加重，行走需扶墙，伴双手精细动作障碍（如系纽扣困难），遂至我院骨科就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史。

体格检查：

颈椎生理曲度变直，C4-C6棘突及椎旁压痛（+）；

双侧Hoffmann征（+），Babinski征（+）；

双下肢肌力4级，肌张力增高；

双侧膝腱反射、跟腱反射亢进；

步态蹒跚，闭目难立征（+）。

辅助检查：

颈椎MRI示：C4-C5、C5-C6椎间盘突出，脊髓受压变性，T2WI可见高信号影；

颈椎CT示：颈椎骨质增生，C5-C6椎管狭窄（矢状径约8mm）；

神经电生理检查：双下肢运动神经传导速度减慢，F波潜伏期延长。

诊断：脊髓型颈椎病（C4-C6节段）、颈椎管狭窄症。

治疗方案：全麻下行颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）+椎间融合器植入+钢板内固定术。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理功能评估

疼痛：颈椎局部疼痛VAS评分4分，双下肢麻木感明显，影响睡眠。

运动功能：双下肢肌力下降，行走依赖辅助，日常生活活动能力（ADL）评分65分（轻度依赖）。

感知觉：双下肢感觉减退，足底“踩棉花感”显著。

心理状态评估

患者因担心手术风险（如瘫痪、神经损伤）及术后恢复效果，出现焦虑情绪，SAS评分62分（中度焦虑）。

社会支持评估

家属陪伴良好，单位同事给予关心，但患者对术后重返工作岗位存在顾虑。

（二）术后护理评估

术后即时评估（返回病房2小时内）

生命体征：体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口情况：颈部切口敷料干燥，无渗血渗液；引流管通畅，引流液为淡红色血性液，量约50ml。

神经功能：双下肢肌力4级，麻木感较术前无加重，Hoffmann征（±）。

术后24小时评估

引流液量约150ml，颜色转为淡粉色；

患者主诉咽喉部疼痛（VAS评分3分），吞咽时明显；

双下肢肌力恢复至4+级，肌张力较前降低。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

神经功能障碍：与脊髓受压及手术创伤有关。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

疼痛：与手术创伤、咽喉部刺激有关。

有窒息的风险：与术后颈部血肿压迫气道、喉头水肿有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

有跌倒的风险：与下肢肌力下降、平衡功能障碍有关。

（二）护理目标

患者术后神经功能逐步恢复，双下肢肌力≥4+级，麻木感减轻。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分。

患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

患者术后未发生窒息、肺部感染等并发症。

患者掌握术后康复锻炼方法及自我护理要点。

患者住院期间未发生跌倒、坠床等不良事件。

四、护理措施

（一）术前护理措施

心理护理

与患者及家属沟通，讲解脊髓型颈椎病的发病机制、手术必要性及ACDF手术的安全性（成功率＞95%），展示成功案例视频。

邀请康复科医生进行术前康复指导，增强患者信心。

指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，缓解焦虑。

术前准备

指导患者练习气管推移训练：用拇指或食指将气管向非手术侧推移，每次10-15分钟，每日3次，以适应手术中气管牵拉，预防术后喉头水肿。

训练床上排便：术前3天指导患者使用便盆，避免术后因体位限制导致尿潴留、便秘。

呼吸道准备：戒烟（患者术前偶有吸烟史），指导有效咳嗽、咳痰方法，预防术后肺部感染。

病情观察

密切监测血压变化，确保血压控制在140/90mmHg以下，预防术中出血。

观察双下肢肌力、感觉变化，若出现肌力突然下降、大小便失禁，立即报告医生（提示脊髓急性受压）。

（二）术后护理措施

1.病情监测与并发症预防

生命体征监测：术后6小时内每30分钟监测一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度；6-24小时每1小时监测一次；24小时后每2小时监测一次，直至平稳。

神经功能观察：术后即时、1小时、2小时、6小时、12小时、24小时及48小时评估双下肢肌力、感觉、反射情况，与术前对比。若出现肌力下降、麻木加重，提示可能存在血肿压迫或脊髓水肿，需立即报告医生行急诊处理。

气道管理：

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，颈部制动（使用颈托固定），避免颈部过度活动导致气道受压。

观察患者有无呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀等窒息先兆，若出现颈部肿胀、引流液突然增多（＞100