腰椎间盘突出症患者术后的护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症患者术后的护理个案

一、病例介绍

患者李XX，男性，45岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前患者弯腰搬重物后腰痛突然加重，伴左下肢放射痛，疼痛沿左侧臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，呈电击样疼痛，行走困难，夜间痛甚，影响睡眠。门诊行腰椎MRI检查示：L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行L4/5椎间盘突出症髓核摘除术+椎间融合术。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

伤口情况：手术切口位于腰背部，长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、压痛。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，左下肢放射痛较术前明显减轻，疼痛评分（NRS）为2分。

肢体感觉、运动功能：左下肢皮肤感觉较术前有所恢复，足背伸肌力由术前3级恢复至4级，趾屈肌力正常，右下肢感觉、运动功能正常。

引流管情况：术后留置伤口引流管1根，引流液呈淡红色血性液体，引流通畅，术后24小时引流量约150ml。

排尿、排便情况：术后患者因麻醉及卧床影响，出现排尿困难，予留置导尿管，尿液颜色清亮，量约1200ml/24h；术后未排便。

（二）心理社会评估

患者因术后伤口疼痛、担心手术效果及恢复情况，出现焦虑情绪，对术后康复锻炼存在恐惧心理，担心活动会导致伤口裂开或病情加重。患者家属对患者关心照顾，能积极配合医护人员进行护理，但对术后护理知识了解较少。

三、术后护理问题

疼痛：与手术创伤、伤口刺激有关。

焦虑：与担心手术效果、术后康复及疾病预后有关。

有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、活动受限有关。

排尿困难：与麻醉、卧床及手术刺激有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次，以缓解伤口疼痛。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

非药物镇痛：

体位护理：指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，以维持腰椎生理曲度，减轻腰部肌肉紧张；侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以减轻腰部压力。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，以缓解紧张情绪，减轻疼痛。

分散注意力：通过与患者聊天、播放患者喜欢的音乐、让患者阅读书籍等方式分散其注意力，减轻疼痛感受。

疼痛评估：每4小时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、疼痛性质、部位及持续时间，及时调整镇痛方案。

（二）心理护理

沟通交流：护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉求，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。向患者讲解手术的成功性及术后康复的重要性，增强患者的信心。

信息支持：向患者及家属详细介绍术后护理的注意事项、康复锻炼的方法及预期效果，让患者及家属对术后恢复有充分的了解，减轻其焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。

（三）皮肤护理

体位护理：术后6小时内患者去枕平卧，6小时后可协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时保持脊柱呈直线，避免扭曲。

皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是受压部位，如骶尾部、足跟部等。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进皮肤修复。

皮肤观察：每日观察患者皮肤情况，重点观察受压部位皮肤的颜色、温度、湿度及有无红肿、破损等情况，发现异常及时处理。

（四）排尿护理

诱导排尿：术后6小时拔除导尿管后，鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml，以增加尿量，促进排尿。可采用听流水声、热敷下腹部、按摩膀胱区等方法诱导排尿。

留置导尿管护理：若患者诱导排尿失败，需重新留置导尿管。严格遵守无菌操作原则，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。观察尿液颜色、性状及量，记录24小时尿量。每周更换导尿管1次，集尿袋每日更换1次。

膀胱功能训练：待患者病情稳定后，指导患者进行膀胱功能训练，如定时夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，以促进膀胱功能恢复。

（五）康复锻炼指导

早期康复锻炼：

术后第1-2天：指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，每个动作保持5秒，重复10-20次，每日3-4组。同时进行股四头肌等长收缩训练，即患者仰卧位，膝关节伸直，大腿肌肉