脾脏摘除术后术后护理查房.docVIP

脾脏摘除术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

床号：普外科3床

住院号：202512001

诊断：外伤性脾破裂，脾切除术

手术日期：2025年12月20日

查房日期：2025年12月23日

简要病史：患者因车祸致腹部闭合性损伤，急诊入院后CT提示脾破裂，腹腔大量积液，于2025年12月20日在全麻下行脾脏切除术。术后返回病房，生命体征平稳，给予心电监护、吸氧、胃肠减压、静脉补液等治疗。今日为术后第3天，患者主诉伤口疼痛，已排气，未解大便。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：37.8℃（低热，考虑术后吸收热）

脉搏：92次/分

呼吸：20次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：98%（鼻导管吸氧2L/min）

（二）伤口情况

伤口敷料：干燥，无渗血渗液。

伤口疼痛：VAS评分4分（中度疼痛），患者自述咳嗽或翻身时疼痛加剧。

伤口周围皮肤：无红肿、硬结。

（三）引流情况

腹腔引流管：通畅，引流液呈淡红色，量约50ml/24h。

尿管：通畅，尿液清亮，量约1500ml/24h。

（四）实验室检查

血常规：血红蛋白110g/L（正常参考值120-160g/L），白细胞计数12×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），血小板计数350×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

生化指标：肝功能、肾功能、电解质基本正常。

（五）心