颈椎的护理个案.docVIP

颈椎间盘突出症患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：42岁

职业：互联网公司程序员

入院日期：2025年9月10日

主诉：颈肩部疼痛伴右上肢麻木、无力1个月，加重3天。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，向右上肢放射，伴右手食指、中指麻木，偶感持物无力（如握笔、敲键盘时症状明显）。3天前因连续加班熬夜（每日伏案工作12小时以上）后症状加重，疼痛VAS评分（视觉模拟评分法）升至7分，麻木范围扩展至整个右手，无法正常完成打字、系纽扣等精细动作，遂来院就诊。

既往史：无高血压、糖尿病、颈椎病病史，无手术及药物过敏史。

体格检查：颈椎生理曲度变直，C5-C6棘突及右侧椎旁肌肉压痛明显；右侧臂丛神经牵拉试验（+）、椎间孔挤压试验（+）；右手握力3级（正常5级），右侧肱二头肌反射减弱；四肢感觉、运动功能大致正常，病理征未引出。

辅助检查：颈椎MRI示C5-C6椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根；颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，C5-C6椎间隙略窄。

诊断：颈椎间盘突出症（C5-C6，右侧神经根型）

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：颈肩部持续性钝痛，向右上肢放射，VAS评分7分；夜间因疼痛影响睡眠，每日睡眠时长约4-5小时。

运动功能评估：右侧上肢活动受限，尤其是前屈、外展时疼痛加剧；右手精细动作障碍，无法完成系鞋带、打字等动作。

生活自理