老年人脚水肿护理个案.docVIP

老年慢性心力衰竭合并下肢水肿个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

文化程度：小学

婚姻状况：已婚

入院时间：2023年10月15日

出院时间：2023年10月25日

主诉：双下肢水肿1周，伴活动后气促、乏力。

既往史：

高血压病史20年，血压最高达180/100mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不佳（波动在150-160/90-100mmHg）。

2型糖尿病史15年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不稳定（空腹血糖7-9mmol/L，餐后血糖10-13mmol/L）。

冠心病史10年，曾于2018年行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉），术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷（已停药）、阿托伐他汀。

现病史：

患者1周前无明显诱因出现双下肢对称性水肿，从足踝部逐渐蔓延至小腿，按压有凹陷，休息后无明显缓解。伴活动后气促（平地行走50米即感呼吸困难）、夜间阵发性呼吸困难（需高枕卧位）、乏力、食欲减退。无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血。为进一步诊治收入院。

入院查体：

T：36.5℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：160/95mmHg。

神志清楚，精神差，半卧位。口唇轻度发绀，颈静脉怒张。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。

心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。

腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛，移动性浊音阴性。

双下肢重度凹陷性水肿（膝下），皮肤温度正常，无破损。

辅助检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L，血红蛋白120g/L，血小板150×10?/L。

生化检查：血肌酐130μmol/L（正常范围44-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血糖8.2mmol/L（空腹），BNP（脑钠肽）：1800pg/ml（正常100pg/ml）。

心电图：窦性心律，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变。

心脏超声：左心室舒张末期内径65mm（正常55mm），左心室射血分数（LVEF）35%（正常50%），提示扩张型心肌病改变，二尖瓣中度反流。

胸部X线：心影增大，双肺淤血，少量胸腔积液。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：

心功能分级：根据NYHA分级，患者为Ⅲ级（体力活动明显受限，低于日常活动即出现症状）。

水肿程度：双下肢重度凹陷性水肿，膝下皮肤紧绷，有潜在皮肤破损风险。

血压控制不佳，需调整降压方案。

呼吸系统：

活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，提示肺淤血。

双下肺湿啰音，需警惕肺部感染。

泌尿系统：

血肌酐轻度升高，提示肾功能受损，可能与心力衰竭导致的肾灌注不足有关。

代谢系统：

血糖控制不佳，需监测血糖并调整降糖方案。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、活动受限，出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后及给家人带来负担。

家属对疾病认知不足，缺乏护理知识，如水肿的观察、用药注意事项等。

家庭经济状况良好，能承担医疗费用。

三、护理诊断

体液过多：与心力衰竭导致的水钠潴留、静脉回流障碍有关。

气体交换受损：与肺淤血、肺水肿有关。

活动无耐力：与心输出量减少、组织灌注不足有关。

有皮肤完整性受损的危险：与水肿导致皮肤组织营养不良、活动受限有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：与对疾病治疗、护理及自我管理知识不足有关。

四、护理目标

患者水肿减轻或消退，每日体重变化0.5kg，尿量增加。

患者呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上，肺部湿啰音减少或消失。

患者活动耐力逐渐提高，能耐受日常活动（如缓慢行走100米）。

患者皮肤完整，无破损、压疮发生。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握疾病相关知识和自我管理技能。

五、护理措施

（一）体液过多的护理

体位护理：

卧床休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻水肿。

避免长时间站立或久坐，适当活动下肢，如踝泵运动（每小时10-15次），防止下肢静脉血栓形成。

饮食护理：

限制钠盐摄入：每日食盐摄入量3g，避免食用咸菜、腊肉、罐头等腌制食品。

限制液体摄入：每日液体摄入量控制在1500ml以内（包括饮水、汤、粥等），根据尿量调整。

营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜、水果等，避免油腻、辛辣食物。

监测体重和尿量：每日晨起空腹测体重（穿相同衣物、用同一秤），准确记录24小时出入量，若体重增加0.5kg/d或尿量减少，及时报告医生。

用药护理：

利尿剂：遵医嘱给予呋塞米（20mgivbid）、螺内酯（20mgpobid）。

观察药物疗效：如尿量增加、水肿减轻。

监测不良反应：如低钾血症（乏力、心律失常）、低钠血症（恶心、呕吐）