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腰骨折老人的护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：78岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：不慎摔倒后腰部疼痛伴活动受限2小时。

现病史：患者2小时前在家中卫生间地面湿滑时不慎滑倒，臀部着地后出现腰部剧烈疼痛，无法站立或翻身，被动体位时疼痛加剧。家属立即拨打急救电话，送至我院急诊。急诊行腰椎X线检查示：腰1椎体压缩性骨折（压缩程度约1/3），无神经损伤体征。遂以“腰1椎体压缩性骨折”收入骨科病房。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；骨质疏松病史10年，未规律补钙及抗骨质疏松治疗。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：退休教师，独居，日常活动可自理，喜好读书、散步。

家族史：母亲有骨质疏松病史。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg（入院时因疼痛应激略升高）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为8分（剧烈疼痛，影响睡眠及情绪），疼痛部位为腰背部正中，翻身、咳嗽时疼痛加剧，休息时略有缓解。

体位与活动：强迫仰卧位，无法自主翻身、坐起或站立，双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好。

皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮及破损，腰背部局部压痛明显，无红肿或皮下瘀斑。

营养状况：身高155cm，体重48kg，BMI20.0（正常范围），但患者自述近期因牙齿问题食欲不佳，每日钙摄入量约300mg（远低于推荐量800-1000mg）。

心理状态：患者因突发骨折导致活动受限，担心预后及生活自理能力，表现出焦虑、烦躁情绪，对治疗及护理配合度一般。

（二）辅助检查评估

检查项目

结果

参考范围

腰椎X线

腰1椎体压缩性骨折（1/3）

无骨折

骨密度检查（DXA）

T值-2.8（骨质疏松）

T值≥-1.0正常

血钙

2.1mmol/L

2.1-2.5mmol/L

血磷

1.1mmol/L

0.96-1.63mmol/L

肝肾功能

正常

正常

（三）社会支持评估

患者独居，子女均在外地工作，主要由社区志愿者定期探望。经济状况良好，但因突发疾病导致生活无法自理，需依赖他人照顾，存在社会支持不足的问题。

三、护理问题

基于护理评估，确定以下主要护理问题：

急性疼痛：与腰椎骨折导致的组织损伤及神经刺激有关。

躯体活动障碍：与骨折后疼痛、强迫体位及活动受限有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活自理能力下降及缺乏社会支持有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限导致局部皮肤受压有关。

知识缺乏：与对骨质疏松的危害、骨折后康复护理及预防措施不了解有关。

营养失调：低于机体需要量：与钙摄入不足、骨质疏松未控制有关。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物止痛：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgbid口服（非甾体抗炎药，减少胃肠道刺激），疼痛剧烈时临时肌注盐酸哌替啶50mg（必要时）。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，调整用药方案。

非药物止痛：

体位护理：协助患者保持轴线翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免腰部扭曲，可在腰背部垫软枕支撑，减轻椎体压力。

物理治疗：疼痛缓解期（NRS评分≤4分）采用低频脉冲电疗（每日2次，每次20分钟），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

心理干预：通过倾听、安慰及分散注意力（如播放轻音乐、读书），减轻患者对疼痛的关注，缓解焦虑情绪。

疼痛观察：每日定时评估疼痛评分、性质及诱发因素，记录用药效果及不良反应（如胃肠道不适、头晕等）。

（二）躯体活动障碍护理

体位管理：

卧床期间保持脊柱中立位，避免弯腰、扭转腰部。仰卧时可在膝关节下方垫软枕，放松腰部肌肉；侧卧时在腰背部及两腿之间垫软枕，维持脊柱生理曲度。

指导患者进行四肢主动运动（如踝泵运动、股四头肌收缩训练），每日3-4次，每次10-15分钟，预防下肢深静脉血栓及肌肉萎缩。

康复训练指导：

早期（卧床期）：在疼痛缓解后（NRS评分≤4分），指导患者进行腰背肌功能锻炼，如“五点支撑法”（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起臀部，维持5-10秒后放下，重复10-15次），每日2-3组。

中期（下床过渡期）：佩戴胸腰段支具（需定制，确保贴合身体）后，协助患者坐起（先摇高床头至30°，适应后逐渐增至90°），再缓慢下床站立（有人搀扶，避免跌倒），初始站立时间不超过5分钟，每日2-3次，逐渐延长时间。

后期（恢复期）：指导患者进行行走训练（从室内到室外，从短距离到长距离），避免弯腰提重物，活动时需有人陪同，防止跌倒。

（三）心理护理

情绪评估：每日与患者沟通，采用焦虑自评量表（SAS）评估焦虑程度，初始评分为65分（中度焦虑）。

心理支持：

耐心倾听患者诉求，解释骨折愈合