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腰椎PKP术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者，男性，65岁，因“腰痛伴双下肢麻木1月，加重1周”入院。既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好。入院诊断为“腰椎压缩性骨折（L1椎体）”，于昨日在局部麻醉下行经皮椎体后凸成形术（PKP）。

术后情况：患者术后返回病房，生命体征平稳，神志清楚，主诉腰背部疼痛较术前明显缓解，疼痛评分（NRS）由术前的8分降至术后的3分。双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好。伤口敷料干燥，无渗血渗液。留置导尿管通畅，尿液清亮，量约800ml。

二、护理评估

（一）生命体征评估

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）疼痛评估

疼痛部位：腰背部

疼痛性质：酸痛，较术前明显减轻

疼痛评分：NRS3分

疼痛缓解措施：术后遵医嘱给予塞来昔布胶囊口服，每日2次，每次0.2g。患者表示疼痛可耐受，未影响睡眠。

（三）神经功能评估

双下肢感觉：双侧大腿、小腿及足部感觉正常，无麻木、刺痛感。

双下肢运动：双侧髋关节、膝关节、踝关节活动自如，肌力均为5级。

反射：双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

（四）伤口及引流评估

伤口情况：腰部有2个穿刺点，敷料干燥，无红肿、渗血、渗液。

引流情况：未留置伤口引流管。

（五）排尿情况评估

排尿方式：留置导尿管

尿液性状：清亮，淡黄色

尿量：术后8小时尿量约800ml

膀胱功能：患者诉有轻微尿意，未出现膀胱过度充盈情况。

（六）心理状态评估

患者情绪稳定，对手术效果满意，能积极配合治疗和护理。但对术后康复锻炼存在一定的担忧，担心活动过早会影响手术效果。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛评分维持在3分以下，舒适感增加。

护理措施：

药物止痛：遵医嘱按时给予口服止痛药，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕；鼓励患者听音乐、看电视等，分散注意力，缓解疼痛。

疼痛观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时调整护理措施。

（二）有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、活动受限有关

护理目标：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

护理措施：

体位护理：定时协助患者翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时保持脊柱在一条直线上，避免扭曲。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突处，每日用温水擦拭皮肤，按摩受压部位，促进血液循环。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。

（三）潜在并发症：骨水泥渗漏、神经损伤、肺栓塞等

护理目标：患者未发生骨水泥渗漏、神经损伤、肺栓塞等并发症。

护理措施：

病情观察：密切观察患者生命体征变化，尤其是呼吸、血氧饱和度情况，警惕肺栓塞的发生。观察患者双下肢感觉、运动功能及大小便情况，若出现下肢麻木、无力、大小便失禁等症状，及时报告医生处理。

体位管理：术后6小时内保持平卧位，避免翻身，6小时后可适当翻身，但要避免脊柱扭曲。术后24小时可佩戴腰围下床活动，活动时避免弯腰、负重。

预防肺栓塞：鼓励患者在床上进行踝泵运动、股四头肌收缩运动等，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。指导患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识

护理目标：患者及家属能掌握术后康复锻炼方法及自我护理知识。

护理措施：

康复锻炼指导：根据患者病情，制定个性化的康复锻炼计划。术后第1天指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩运动；术后第2天指导患者进行直腿抬高运动；术后1周可指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法等。锻炼时遵循循序渐进的原则，逐渐增加锻炼强度和时间。

自我护理指导：告知患者术后佩戴腰围3个月，避免弯腰、负重、久坐久站等。指导患者正确的起床、下床姿势，避免脊柱过度受力。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免便秘。

（五）焦虑：与担心手术效果及术后康复有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，耐心解答患者及家属的疑问，增强患者对治疗和康复的信心。

信息提供：向患者及家属详细介绍手术的目的、方法、效果及术后注意事项，让患者及家属对疾病有更全面的了解。

成功案例分享：可向患者介绍一些成功的病例，让患者看到希望，减轻焦虑情绪。

四、护理效果评价

疼痛缓解：患者疼痛评分由术前的8分降至3分，疼痛得到有效控制。

神经功能：双下肢感觉、运动功能正常，未出现神经损伤症状。

皮肤状况：皮肤完整，无压疮发生。

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