肾性水肿内科护理个案.docVIP

慢性肾小球肾炎合并肾性水肿个案护理

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，58岁，已婚，退休教师。

主诉：反复双下肢水肿伴乏力3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，晨轻暮重，伴活动后乏力，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛。曾于当地医院就诊，查尿常规示尿蛋白（++），潜血（+），未予系统治疗。1周前因劳累后水肿加重，蔓延至腰骶部，伴纳差、腹胀，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：无烟酒嗜好，无疫区接触史。

家族史：父母均体健，无遗传性疾病史。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/95mmHg。

水肿情况：双下肢重度凹陷性水肿，膝以下皮肤紧绷发亮，按压后凹陷恢复时间5秒；腰骶部轻度水肿。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双下肢皮肤温度正常，无破损、溃疡。

心肺腹：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。

其他：四肢关节无红肿、畸形，活动自如。

（二）辅助检查评估

实验室检查

尿常规：尿蛋白（+++），潜血（++），尿比重1.010，尿糖阴性。

肾功能：血肌酐156μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，尿酸420μmol/L。

电解质：血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。

肝功能：白蛋白25g/L，球蛋白30g/L，白球比0.83，总胆红素、转氨酶正常。

血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L。

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白120g/L，血小板150×10?/L。

影像学检查

肾脏B超：双肾大小正常，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰。

胸部X线：心肺膈未见明显异常。

腹部B超：腹腔少量积液。

（三）心理社会评估

患者因病情反复、水肿明显，担心疾病预后及治疗费用，存在焦虑情绪，对治疗和护理依从性尚可。家属对患者关心支持，能积极配合治疗。

三、护理问题

体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、低蛋白血症致血浆胶体渗透压降低有关。

有皮肤完整性受损的危险：与水肿致皮肤组织营养不良、活动受限有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏慢性肾小球肾炎及肾性水肿的相关护理知识。

潜在并发症：高血压脑病、急性左心衰竭、电解质紊乱。

四、护理措施

（一）体液过多的护理

休息与体位

卧床休息，抬高双下肢30°，促进静脉回流，减轻水肿。

避免长时间站立或久坐，适当活动四肢，防止下肢静脉血栓形成。

饮食护理

限制钠盐摄入：每日食盐摄入量控制在2g以内，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高钠食物。

限制液体摄入：根据尿量调整液体摄入量，一般为前一日尿量+500ml，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。

优质低蛋白饮食：蛋白质摄入量为0.6-0.8g/（kg·d），以鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白为主，避免植物蛋白摄入过多加重肾脏负担。

补充足够热量：每日热量摄入为126-147kJ/（kg·d），以碳水化合物和脂肪为主，如米饭、面条、植物油等，保证机体能量需求。

补充维生素和矿物质：多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素C、维生素B族及钙、铁等矿物质。

用药护理

利尿剂：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日1次；螺内酯20mg口服，每日3次。观察药物疗效及不良反应，如尿量、水肿消退情况，有无电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）、体位性低血压等。

降压药：继续服用硝苯地平缓释片20mg口服，每日2次，监测血压变化，根据血压调整药物剂量。

糖皮质激素：遵医嘱给予泼尼松60mg口服，每日1次，指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药，观察有无满月脸、水牛背、血糖升高、消化道出血等不良反应。

病情观察

准确记录出入量，包括饮水量、进食量、尿量、呕吐物量、粪便量等。

每日测量体重、腹围，观察水肿消退情况。

监测生命体征，尤其是血压变化，警惕高血压脑病的发生。

观察有无呼吸困难、咳嗽、咳痰等急性左心衰竭的表现。

（二）皮肤完整性的护理

皮肤清洁与保护

保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。

穿着柔软、宽松、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。

避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。

体位护理

定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

受压部位垫软枕或气垫床，减轻局部压力。

皮肤观察

每日