腰椎肿瘤术后护理查房.docVIP

腰椎肿瘤术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：56岁

床号：骨科302床

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年12月10日

手术时间：2025年12月15日

诊断：腰椎L3椎体肿瘤（病理类型：孤立性浆细胞瘤），腰椎不稳

二、病情概述

患者因“腰痛伴双下肢麻木3月，加重1周”入院。入院后完善腰椎MRI、PET-CT等检查，提示L3椎体溶骨性破坏，考虑肿瘤性病变。12月15日在全麻下行“腰椎L3椎体肿瘤切除+钛笼植骨融合+椎弓根螺钉内固定术”，手术时长约4小时，术中出血约800ml，术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、止痛、预防感染等治疗。今日为术后第8天，患者生命体征平稳，切口愈合良好，双下肢感觉、运动功能较术前改善，拟近期评估后出院。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：130/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）切口与引流情况

切口：位于腰背部正中，长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿、硬结，切口愈合等级为甲级。

引流管：术后第3天拔除负压引流管，拔管后切口无明显渗液。

（三）疼痛评估

疼痛部位：腰背部手术区域、双下肢酸胀感。

疼痛评分：采用NRS评分法，静息时为2分，翻身或活动时为4分，较术后第1天（6-7分）明显缓解。

疼痛性质：钝痛、牵拉痛，与体位变动相关。

（四）神经功能评估

感觉功能：双下肢皮肤痛觉、触觉对称存在，L3-L5支配区域感觉较术前敏感，无明显减退。

运动功能：双下肢肌力：股四头肌（L2-L4）4+级，胫前肌（L4-L5）4级，踇背伸肌（L5-S1）4级，较术前（3-4级）改善。

反射功能：膝反射、踝反射对称引出，病理征未引出。

（五）活动能力评估

体位管理：术后第1天予轴线翻身，每2小时1次；术后第3天可在辅助下侧卧；术后第5天可佩戴腰围坐起，床边站立；今日可在助行器辅助下室内行走约10米。

日常生活活动能力（ADL）：Barthel指数评分80分（进食10分，洗澡5分，修饰5分，穿衣10分，控制大便10分，控制小便10分，如厕10分，床椅转移15分，行走5分，上下楼梯0分），主要依赖为上下楼梯及长距离行走。

（六）心理状态评估

患者对疾病预后存在一定担忧，担心肿瘤复发及术后活动受限，情绪略显焦虑。经与主管医生沟通及护士健康指导后，焦虑情绪有所缓解，能主动配合康复训练。

（七）营养状况评估

体重：术前65kg，术后63kg，近3天体重稳定。

饮食情况：术后第1天流质饮食，第2天半流质，第3天普食。目前食欲良好，每日摄入蛋白质约60g（如鸡蛋、鱼肉、牛奶），膳食纤维约25g（如蔬菜、水果），无恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。

实验室指标：血红蛋白115g/L（术前120g/L），白蛋白38g/L（正常范围35-50g/L），电解质正常。

四、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、组织牵拉及神经刺激有关

护理目标

患者疼痛评分维持在≤4分，能耐受日常活动。

护理措施

1.体位护理：指导患者保持轴线翻身，避免腰部扭曲；卧床时可在腰背部、膝关节下方垫软枕，减轻肌肉牵拉。

2.疼痛干预：遵医嘱予口服塞来昔布胶囊（200mg，bid），必要时加用氨酚羟考酮片（5mg/325mg，prn）；疼痛明显时采用冷敷（术后72小时内）或热敷（术后72小时后）缓解局部不适。

3.分散注意力：鼓励患者听音乐、看电视或与家属聊天，转移对疼痛的注意力。

4.活动指导：根据患者耐受程度，逐步增加活动量，避免因长期卧床导致肌肉僵硬加重疼痛。

效果评价

患者静息时疼痛评分2分，活动时4分，未出现爆发性疼痛。

（二）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关

护理目标

住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。

护理措施

1.压力管理：使用防压疮气垫床，每2小时轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作。

2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，尤其是骶尾部、足跟等骨突部位，每日用温水擦拭，涂抹润肤露。

3.营养支持：鼓励患者摄入高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬果，增强皮肤抵抗力。

4.体位指导：指导患者正确使用腰围，坐起或站立时避免腰部过度用力，减少局部皮肤压力。

效果评价

患者皮肤完整，无发红、破损或压疮迹象。

（三）潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）

护理目标

患者无DVT相关症状（如下肢肿胀、疼痛、皮温升高）。

护理措施

1.风险评估：采用Caprini风险评估模型，患者评分为6分（年龄＞40岁、手术时间＞2小时、恶性肿瘤、卧床＞3天），属于高风险。

2.预防措施：

-机械预防：术后第1天开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次1小时；指导患者进行踝泵运动（跖屈、背伸），每小时10-15