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环形内痔术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，45岁，因“反复便血伴肛门肿物脱出2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因出现便血，为鲜红色，附着于大便表面，偶有便后滴血，伴肛门肿物脱出，可自行回纳。近1周来，便血次数增多，肿物脱出后需用手回纳，伴肛门坠胀感及排便不尽感。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。

专科检查：肛门外观正常，指检可触及齿状线上多个大小不等的柔软团块，质软，无压痛，退出指套无染血。肛门镜检查示：齿状线上3、7、11点方向可见多个内痔核，呈环形分布，黏膜充血、水肿，部分表面糜烂。

诊断：环形内痔（Ⅲ期）。

治疗经过：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在椎管内麻醉下行吻合器痔上黏膜环切术（PPH）。手术过程顺利，术后安返病房，予心电监护、吸氧，静脉输注抗生素预防感染，止血、止痛、补液等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。术后2小时复测生命体征，体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：肛门敷料清洁干燥，无渗血、渗液。患者诉肛门部轻度疼痛，疼痛评分（NRS）3分。

排尿情况：术后6小时患者未排尿，诉下腹部胀痛，膀胱区叩诊呈浊音，考虑为麻醉后排尿反射抑制及疼痛引起的尿潴留。

排便情况：术后未排便，患者诉有便意，但因害怕疼痛不敢排便。

饮食情况：术后6小时患者开始进食流质饮食，如米汤、藕粉等，无恶心、呕吐等不适。

（二）心理评估

患者因担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪。护士通过与患者沟通，了解到患者主要担心术后疼痛、出血及肛门功能恢复等问题。

（三）社会评估

患者家庭支持系统良好，家属对患者的病情及护理较为关心，能积极配合医护人员的治疗和护理工作。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、肛门括约肌痉挛有关

护理措施：

疼痛评估：术后每2小时评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）记录疼痛评分。

体位护理：指导患者采取舒适体位，如侧卧位或平卧位，避免压迫伤口。

药物止痛：遵医嘱予静脉输注止痛药物，如氟比洛芬酯注射液，或口服止痛药物，如布洛芬缓释胶囊。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

肛门护理：保持肛门清洁干燥，术后24小时内避免排便，便后用温水坐浴或1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每次15-20分钟，每日2次，以促进局部血液循环，缓解疼痛。

（二）尿潴留：与麻醉后排尿反射抑制、疼痛引起的括约肌痉挛有关

护理措施：

心理护理：安慰患者，缓解其紧张情绪，鼓励患者自行排尿。

诱导排尿：让患者听流水声、用温水冲洗会阴部、热敷下腹部等，诱导排尿反射。

药物治疗：若诱导排尿无效，遵医嘱予肌肉注射新斯的明注射液，促进膀胱平滑肌收缩，帮助排尿。

导尿术：若上述方法均无效，患者下腹部胀痛明显，膀胱区叩诊浊音界超过脐部，应及时行导尿术，引流尿液，缓解症状。导尿时严格遵守无菌操作原则，避免尿路感染。

（三）便秘：与术后进食少、活动减少、害怕疼痛不敢排便有关

护理措施：

饮食指导：术后6小时开始进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食，鼓励患者多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以软化大便，促进排便。

活动指导：术后第1天指导患者在床上进行翻身、四肢活动等，术后第2天可下床适当活动，如散步等，以促进肠蠕动，预防便秘。

排便训练：指导患者养成定时排便的习惯，一般在早餐后30分钟左右尝试排便，排便时避免过度用力，以免引起伤口出血。

药物治疗：若患者排便困难，遵医嘱予口服缓泻剂，如乳果糖口服液，或开塞露塞肛，软化大便，促进排便。

（四）潜在并发症：出血、感染、肛门狭窄等

护理措施：

出血的观察与护理：术后密切观察患者生命体征变化，注意伤口敷料有无渗血、渗液，患者有无面色苍白、头晕、心慌等出血症状。若发现伤口敷料渗血较多，或患者出现上述出血症状，应及时报告医生，予止血、补液等治疗，必要时行手术止血。

感染的预防与护理：保持伤口清洁干燥，遵医嘱予抗生素预防感染。指导患者注意个人卫生，勤换内裤，避免伤口污染。观察患者体温变化，若体温超过38.5℃，应及时报告医生，予物理降温或药物降温，并查找发热原因。

肛门狭窄的预防与护理：术后指导患者进行肛门功能锻炼，如缩肛运动，每日3-4次，每次10-15分钟，以促进肛门括约肌功能恢复，预防肛门狭窄。术后定期行肛门指检，了解肛门狭窄情况，若发现肛门狭窄，应及时行扩肛治疗。

四、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

术后第1天，患者疼痛评分降