硬膜下积液术后护理查房.docVIP

硬膜下积液术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：XXX

性别：男

年龄：65岁

床号：神经外科3床

住院号：XXXXXX

诊断：左侧硬膜下积液（慢性），高血压病2级（很高危）

手术日期：2025年12月15日

手术名称：左侧硬膜下积液钻孔引流术

查房日期：2025年12月20日

查房主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士小李（护师）、护士小王（护士）、实习护士小张

二、责任护士汇报病史

（一）主诉与现病史

患者因“头痛、头晕伴左侧肢体乏力1月余”入院。1月前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，以左侧颞部为主，伴头晕、视物模糊，左侧肢体活动欠灵活，持物不稳，行走时左下肢拖曳。无恶心呕吐、意识障碍及抽搐。外院头颅CT提示“左侧额颞顶部硬膜下积液，量约80ml”，为进一步治疗收入我科。

（二）既往史与过敏史

既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病史。否认药物及食物过敏史。

（三）手术经过

患者于12月15日在局部麻醉下行“左侧硬膜下积液钻孔引流术”。术中于左侧颞部钻孔，置入引流管，引流出淡黄色清亮液体约70ml，术程顺利，安返病房。术后带回头部引流管一根，接无菌引流袋，妥善固定。

（四）术后病情及护理情况

生命体征：术后持续心电监护，体温波动在36.5-37.2℃，脉搏65-75次/分，呼吸18-20次/分，血压135-145/85-95mmHg，血氧饱和度98%-100%。

意识与瞳孔：患者神志清楚，精神状态良好，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

症状改善：术后头痛、头晕症状明显缓解，左侧肢体乏力较前减轻，可自主抬离床面。

引流管护理：

引流液：术后当日引流液约50ml，淡黄色清亮；次日约30ml；今日（术后第5天）引流液约10ml，颜色清亮。

管道固定：引流管沿耳后向下固定于颈部，引流袋低于头部约20-30cm，防止引流液逆流。

观察：每班严格记录引流液的量、颜色、性状，保持引流管通畅，无扭曲、受压、折叠。

伤口护理：头部敷料清洁干燥，无渗血渗液。

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向健侧。6小时后抬高床头15-30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。翻身时保持头部与身体轴线一致，避免引流管牵拉。

饮食护理：术后6小时禁食禁饮，6小时后给予流质饮食（米汤、菜汤），逐渐过渡至半流质（粥、烂面条）及普食。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬果等，保持大便通畅。

用药护理：遵医嘱予“头孢呋辛钠1.5givgttbid”预防感染，“甘露醇125mlivgttq12h”脱水降颅压，“硝苯地平控释片30mgqd”控制血压。按时给药，观察药物疗效及不良反应。

并发症预防：

颅内感染：严格执行无菌操作，每日更换引流袋，保持引流口敷料清洁。

癫痫：密切观察有无肢体抽搐、意识丧失等癫痫发作先兆，床旁备好开口器、压舌板等急救物品。

深静脉血栓：指导患者进行双下肢踝泵运动，每日3次，每次10分钟，促进血液循环。

心理护理：患者及家属对疾病及手术存在一定担忧，责任护士耐心解释病情及治疗护理方案，缓解其焦虑情绪，增强治疗信心。

三、护理查体

（一）一般情况

T：36.8℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：140/90mmHg。神志清楚，精神可，营养中等。

（二）神经系统查体

意识：清醒，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

肌力与肌张力：左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；右侧肢体肌力5级。四肢肌张力正常。

病理征：双侧巴氏征阴性。

脑膜刺激征：颈软，克氏征、布氏征阴性。

（三）专科情况

头部：左侧颞部可见一长约3cm手术切口，敷料清洁干燥，无渗血渗液。引流管固定妥善，引流袋内见少量淡黄色清亮液体。

其他：心肺腹查体未见明显异常。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

四、实验室及影像学检查结果

（一）实验室检查

血常规：WBC6.5×10^9/L，N65%，Hb130g/L，PLT200×10^9/L。

血生化：肝肾功能、电解质均在正常范围。

凝血功能：PT、APTT、INR正常。

（二）影像学检查

术后复查头颅CT（12月18日）：左侧硬膜下积液较前明显减少，脑组织复位良好，中线结构居中，未见颅内出血及脑水肿征象。

五、护理问题与护理措施

（一）现存护理问题

疼痛：与手术创伤及颅内压变化有关。

护理措施：

评估患者疼痛程度（采用NRS评分法），目前评分为2分（轻度疼痛）。

保持病室安静舒适，减少不良刺激。

指导患者听轻音乐、深呼吸等放松技巧，转移注意力。

必要时遵医嘱给予止痛药物。