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胃切除术后一级护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

文化程度：高中

入院时间：2025年10月15日

手术时间：2025年10月17日

手术名称：腹腔镜辅助远端胃大部切除术（D2淋巴结清扫）

术后诊断：胃窦部低分化腺癌（pT3N1M0，IIB期）

二、病情摘要

患者因“反复上腹痛3个月，加重伴黑便1周”入院。入院后完善胃镜及病理检查，确诊为胃窦部低分化腺癌。术前评估无明显手术禁忌，于全麻下行腹腔镜辅助远端胃大部切除术，手术过程顺利，术中出血约150ml，未输血。术后转入普通外科病房，予一级护理，禁食水，胃肠减压，静脉补液，预防性使用抗生素，镇痛，抑酸，营养支持等治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

意识状态：神志清楚，精神尚可，能正确回答问题。

伤口与引流：

腹部切口：上腹部正中切口，长约5cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

引流管：留置胃管1根（接负压引流袋，引出少量咖啡色胃液），腹腔引流管1根（接普通引流袋，引出淡红色血性液体约50ml），尿管1根（接抗反流尿袋，尿液清亮）。引流管均妥善固定，引流通畅。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉腹部切口疼痛，评分4分，可耐受，偶有呻吟。

营养状况：患者身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。术前营养状况良好，术后禁食水。

活动能力：术后6小时内卧床休息，四肢活动自如。

皮肤黏膜：皮肤完整，无压疮，黏膜湿润。

（二）心理社会评估

患者对疾病及手术有一定了解，术前存在焦虑情绪，担心手术效果及预后。术后因疼痛、禁食、活动受限等原因，情绪略显烦躁，但能配合治疗护理。家属陪伴在旁，支持系统良好。

（三）实验室及辅助检查

血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L。

生化指标：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

凝血功能：正常。

四、护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

疼痛：与手术创伤有关。

有体液不足的风险：与禁食水、胃肠减压、引流液丢失有关。

有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及饮食相关知识。

焦虑：与担心疾病预后、术后不适有关。

有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、活动受限有关。

潜在并发症：出血、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、倾倒综合征等。

五、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱按时给予静脉镇痛泵（PCIA），配方为舒芬太尼+氟比洛芬酯。告知患者及家属镇痛泵的使用方法及注意事项，如出现恶心、呕吐、嗜睡等不良反应及时告知医护人员。

非药物镇痛：

舒适体位：协助患者取半卧位或舒适体位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

分散注意力：鼓励患者听音乐、与家属聊天等，转移对疼痛的注意力。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练。

疼痛评估：每4小时评估一次疼痛程度，记录镇痛效果，及时调整镇痛方案。

（二）维持体液平衡

准确记录出入量：严格记录24小时液体出入量，包括静脉补液量、胃肠减压量、腹腔引流量、尿量、呕吐量等。

保证有效循环血量：遵医嘱按时按量输注液体，维持水、电解质及酸碱平衡。根据血压、心率、尿量、中心静脉压（如监测）等指标调整输液速度。

观察引流液：密切观察各引流液的颜色、性质、量，并准确记录。若胃管引流液突然增多或颜色改变，或腹腔引流液短时间内大量增加、颜色鲜红，应及时报告医生。

（三）预防感染

严格无菌操作：进行各项护理操作时，严格遵守无菌原则，如更换引流袋、伤口换药等。

保持引流管通畅与清洁：妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。每日更换引流袋，严格无菌操作。观察引流液性状，发现异常及时报告。

口腔护理：每日2次口腔护理，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身（每2小时一次），按摩受压部位，预防压疮。

抗生素应用：遵医嘱按时准确使用抗生素。

（四）知识宣教

疾病与手术知识：向患者及家属讲解胃癌的相关知识、手术方式、术后恢复过程及注意事项。

引流管护理：告知患者及家属各引流管的目的、重要性及自我保护方法，如翻身、活动时避免牵拉。

饮食指导：

禁食期：解释禁食水的目的是为了减轻胃肠道负担，促进吻合口愈合。

进食时机：告知患者通常在术后2-3天，肠蠕动恢复（肛门排气）后可开始进食少量流质。

进食原则：指导患者循序渐进，从流质（米汤、菜汤、藕粉等）→半流质（粥、烂面条、蒸蛋等）→软食（软饭、鱼肉、豆腐等）→普食过渡。少量多餐，细嚼慢咽，避免生冷、辛辣、油腻、产气食物。

活动指导：

早期活动：强调术后早期活动的重要性，如促进肠蠕动恢复、预防