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脑血栓的护理诊断个案.doc

脑血栓患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史8年，血糖波动较大。入院时，患者神志清楚，精神状态差，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力正常，言语含糊不清，饮水呛咳，吞咽困难。头颅CT检查显示右侧基底节区脑梗死。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。

神经系统：左侧肢体肌力0级，肌张力降低，左侧巴氏征阳性；右侧肢体肌力正常，肌张力正常。

吞咽功能：洼田饮水试验4级，存在明显吞咽困难。

营养状况：患者身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2，营养状况尚可，但因吞咽困难，进食量明显减少。

皮肤状况：皮肤完整，无压疮。

（二）心理评估

患者因突发疾病导致肢体功能障碍和言语不清，出现焦虑、抑郁情绪，对疾病预后感到担忧。

（三）社会评估

患者子女均在外地工作，妻子年事已高，照顾能力有限，家庭支持系统不足。

三、护理诊断

根据患者的病情和评估结果，确定以下护理诊断：

躯体移动障碍：与脑血栓导致左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑血栓导致语言中枢受损有关。

吞咽障碍：与脑血栓导致吞咽中枢受损有关。

焦虑：与疾病预后不确定有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动受限有关。