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心脏瓣膜术后护理查房

时间：2025年12月21日15:00

地点：心外科ICU病房

主持人：李护士长

参加人员：张护士（责任护士）、王医生（主管医生）、刘护士（实习护士）、赵护士（护理员）

患者信息：

姓名：张明

性别：男

年龄：58岁

床号：ICU-03

诊断：风湿性心脏病、二尖瓣重度狭窄伴关闭不全、心功能Ⅲ级

手术时间：2025年12月18日（二尖瓣置换术+三尖瓣成形术）

术后天数：第3天

一、责任护士汇报病情（张护士）

1.生命体征

体温：36.8℃（腋温），近24小时波动在36.5-37.0℃，无发热。

心率：88次/分（窦性心律），律齐，无早搏或房颤。

血压：125/75mmHg（多巴胺维持量5μg/kg/min），较昨日（110/65mmHg）略有上升，血管活性药物正在逐步减量。

呼吸：18次/分（经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PSV，FiO?40%，PEEP5cmH?O），血氧饱和度98%。

2.伤口及引流情况

胸部正中切口：敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。

心包纵隔引流管：引流量24小时共150ml，呈淡血性，较昨日（220ml）减少，引流管通畅，无堵塞。

导尿管：尿液清亮，24小时尿量1800ml，尿色正常，已夹闭训练膀胱功能。

3.实验室检查（今日晨）

血常规：白细胞计数8.5×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞百分比72%（正常50-70%），血红蛋白110g/L（较术前130g/L下降，考虑术后失血），血小板计数120×10?/L（正常100-300×10?/L）。

凝血功能：PT14.2秒（正常11-14秒），INR1.2（目标值1.5-2.0，华法林已开始口服，剂量2.5mg/日），APTT35秒（正常25-35秒）。

肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常0-40U/L，轻度升高），血肌酐85μmol/L（正常44-133μmol/L），电解质（钾4.2mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L）均在正常范围。

4.用药情况

抗凝：华法林2.5mgqd（口服，今日第2天），低分子肝素钙4000IUq12h（皮下注射，与华法林重叠使用）。

血管活性：多巴胺5μg/kg/min（静脉泵入，计划今日减至3μg/kg/min）。

抗感染：头孢哌酮舒巴坦2gq8h（静脉滴注，术后预防感染）。

营养支持：肠内营养乳剂（TPF）50ml/h（鼻饲泵入，今日计划增至70ml/h）。

其他：奥美拉唑40mgqd（抑酸），呋塞米20mgqd（利尿），氯化钾缓释片1gtid（补钾）。

5.护理问题及措施

潜在并发症：出血

措施：每小时观察引流液颜色、量，若引流量突然增多（100ml/h）或颜色鲜红，立即报告医生；监测INR值，根据结果调整华法林剂量；避免剧烈咳嗽或翻身时牵拉伤口。

气体交换受损

措施：每2小时翻身、拍背，协助排痰；保持呼吸机管路通畅，及时清除冷凝水；每日进行胸部物理治疗（振动排痰仪）2次。

营养失调：低于机体需要量

措施：鼻饲肠内营养乳剂，逐渐增加速度，观察有无腹胀、腹泻；定期监测白蛋白（今日32g/L，正常35-50g/L），必要时补充白蛋白。

焦虑与恐惧

措施：患者清醒时，通过写字板沟通，告知手术成功及恢复情况；家属每日通过视频探视1次，缓解心理压力。

二、医生点评（王医生）

1.病情评估

患者术后第3天，生命体征基本稳定，引流液减少，心功能逐步恢复，血管活性药物可继续减量。目前主要问题是抗凝强度不足（INR1.2），需密切监测并调整华法林剂量，目标INR1.5-2.0（机械瓣置换术后需长期维持此范围）。此外，呼吸机参数较低，今日可尝试脱机评估，若自主呼吸良好，可考虑拔除气管插管。

2.治疗调整

抗凝方案：华法林剂量增至3mgqd，明日复查INR，根据结果调整；低分子肝素继续与华法林重叠使用3-5天，直至INR达标。

呼吸机管理：今日下午尝试降低PSV水平（从15cmH?O降至10cmH?O），观察自主呼吸频率及潮气量，若稳定，可改为CPAP模式，准备脱机。

营养支持：肠内营养速度增至70ml/h，若耐受良好，明日可增至100ml/h；监测血糖（目前6.5mmol/L），避免高血糖影响伤口愈合。

伤口护理：明日换药时观察切口愈合情况，若干燥无渗液，可考虑拔除心包纵隔引流管。

三、护理讨论与重点（李护士长）

1.抗凝管理的关键要点

INR监测频率：术后早期（华法林调整期）每日监测1次，INR达标后每周监测2-3次，稳定后每月1次。

出血观察：注意伤口渗血、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等，若INR2.5，需及时报告医生调整华法林剂量。

药物相互作用：告知患者避免使用影响抗凝效果的药物（如阿司匹林、布