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医院院感质量检查记录以及整改措施

检查时间：2023年9月1日-9月15日

检查范围：全院32个临床科室（含门诊、急诊、手术室、ICU、产房、血液透析室等重点部门）、5个医技科室（药剂科、检验科、影像科、病理科、内镜中心）、2个后勤保障部门（消毒供应中心、医疗废物暂存点）

检查方式：现场查看、查阅资料、人员访谈、采样检测（共采集环境物表样本120份、空气样本40份、医务人员手样本80份）、追溯医疗废物交接记录（覆盖7天）、抽查近3个月院感培训及考核记录

一、检查总体情况

本次检查共发现问题112项，其中一般问题87项（占比77.68%），主要涉及环境清洁消毒不规范、手卫生依从性不足、医疗废物分类有误等；重点问题25项（占比22.32%），集中在重点部门（如手术室、ICU）消毒灭菌流程执行不到位、高风险区域（如血液透析室）复用器械清洗质量不达标等。总体合格率为82.1%（较上季度85.3%略有下降），需针对性加强薄弱环节整改。

二、具体问题记录

（一）医院感染管理制度落实

1.培训与考核：抽查2023年6-8月院感培训记录，3个科室（普外科、儿科、康复科）未按计划完成“多重耐药菌防控”专项培训（应训人数45人，实训32人，漏训率28.89%）；8个科室考核记录缺失（内科系统4个、外科系统3个、门诊1个），考核覆盖率仅76%（目标≥90%）。

2.监测与反馈：感染病例监测方面，产科1例疑似血流感染病例未在24小时内上报院感科（实际上报延迟48小时）；环境卫生学监测报告中，7月门诊注射室空气菌落数检测结果（520CFU/m3）超出《医院消毒卫生标准》（≤4CFU/皿，沉降法30分钟）要求，但科室未及时整改并反馈。

3.应急预案：急诊科、ICU各1名护士对“突发锐器伤处置流程”不熟悉（现场提问未完整回答步骤），2个科室（呼吸内科、新生儿科）急救车中“锐器伤应急包”物品不全（缺碘伏棉签、快速手消液）。

（二）环境与物体表面清洁消毒

1.普通病房：抽查15间病房（呼吸内科5间、心血管内科5间、骨科5间），发现：

-治疗车台面有明显污渍（4间），其中骨科203病房治疗车抽屉内存放私人物品（水杯、纸巾）；

-床头柜表面清洁不彻底（7间），经ATP生物荧光检测（阈值≤100RLU），心血管内科305病房床头柜检测值为185RLU；

-地面清洁后仍有痰渍（2间），呼吸内科412病房墙角可见积灰。

2.重点部门：

-手术室：连台手术间隔期间，3间手术间未按规范对无影灯、器械台等高频接触表面进行“5分钟快速消毒”（仅用清水擦拭）；1间手术间（骨科专用）墙面有血渍残留（距地面1.5米处）。

-ICU：物体表面采样10份，2份（治疗带按钮、监护仪操作面板）菌落数超标（分别为12CFU/cm2、8CFU/cm2，标准≤5CFU/cm2）；1间隔离病房（收治MRSA感染患者）未在门口设置“接触隔离”标识。

-血液透析室：透析机操作面板清洁不及时（4台机器表面可见血渍），水处理间地面有积水（面积约0.5m2），未及时清理。

（三）手卫生执行情况

1.设施配置：门诊注射室、急诊留观室各1处洗手池无皂液（分别空置2天、1天）；儿科门诊2个洗手台感应式水龙头故障（出水量小），未及时报修。

2.依从性与正确性：通过隐蔽观察记录医务人员操作（共观察120次诊疗行为），手卫生依从性为68%（上季度75%），其中：

-护士配药后接触患者前依从性最低（52%）；

-错误操作主要为“未完全覆盖手指指缝”（占错误操作的45%）、“揉搓时间不足15秒”（占30%）。

（四）消毒与灭菌管理

1.器械清洗与包装：消毒供应中心（CSSD）抽查5批次复用器械（腹腔镜器械2批、手术剪2批、止血钳1批）：

-1批腹腔镜器械关节处可见血渍残留（清洗质量不合格）；

-2批手术剪包装闭合处未标注灭菌日期（仅标注失效日期）；

-1批止血钳包装内化学指示卡变色不均匀（部分区域未完全变色）。

2.消毒液管理：

-内镜中心戊二醛浸泡槽浓度监测记录不完整（8月仅记录5次，应每日监测）；

-口腔科1瓶含氯消毒液（浓度500mg/L）开启后超过24小时仍在使用（已失效）；

-门诊换药室1瓶75%酒精未标注开启日期（已使用3天）。

（五）医疗废物管理

1.分类与收集：

-外科病房（3间）将使用过的一次性压舌板（未被血液污染）混入感染性废物（应属于生活垃圾）；

-急诊科将废弃的新冠抗原检测试剂（未拆封）投入感染性废物