脚踝粉碎性骨折护理个案.docVIP

右踝关节粉碎性骨折合并软组织损伤患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

文化程度：初中

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月5日

主诉：高处坠落致右踝部疼痛、肿胀、活动受限3小时。

二、病情概述

患者于2025年10月15日上午9时在工地施工时，从约3米高处坠落，右侧脚踝先着地，当即感右踝部剧烈疼痛，迅速肿胀，无法站立及行走。由工友紧急送至我院急诊，行X线检查示：右踝关节粉碎性骨折，断端移位明显，累及关节面。急诊予以右踝部夹板临时固定、冷敷处理后，以“右踝关节粉碎性骨折”收入骨科病房。

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，痛苦面容。右踝部明显肿胀、畸形，局部皮肤张力高，可见皮下瘀斑，压痛（+），纵向叩击痛（+），踝关节主动活动完全受限，被动活动时疼痛加剧。右足背动脉搏动可触及，足趾感觉、活动及血运正常。

辅助检查：

X线片：右胫腓骨远端粉碎性骨折，骨折线累及踝关节面，踝关节间隙变窄，关节面不平整。

CT：进一步明确骨折块的大小、数量、移位方向及关节面塌陷程度。

血常规、凝血功能、肝肾功能：未见明显手术禁忌。

治疗经过：患者入院后，完善术前检查，排除手术禁忌。于2025年10月18日在硬膜外麻醉下行右踝关节粉碎性骨折切开复位内固定术，术中见踝关节面严重破坏，予以解剖复位，使用钢板、螺钉进行坚强内固定。术后予以预防感染、消肿、止痛、抗凝及康复锻炼等治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉右踝部剧烈疼痛，VAS评分8-9分，与骨折及软组织损伤有关。

肢体功能：右踝关节活动完全受限，无法负重。

营养状况：患者食欲尚可，体重65kg，BMI23.1，营养状况良好。

睡眠状况：因疼痛影响，睡眠质量差，入睡困难，易醒。

皮肤状况：右踝部皮肤肿胀明显，张力高，存在皮肤完整性受损风险。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者因突发意外受伤，担心预后及影响工作，表现出焦虑、烦躁情绪。

社会支持：患者为家庭主要劳动力，妻子及子女对其关心照顾，但经济压力较大。

认知程度：患者对骨折愈合过程、术后康复锻炼知识了解不足。

四、护理诊断

根据患者的病情及评估结果，确定以下护理诊断：

急性疼痛：与骨折、软组织损伤及手术创伤有关。

躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛及医嘱限制活动有关。

有皮肤完整性受损的危险：与局部组织肿胀、石膏/夹板固定、长期卧床有关。

焦虑：与担心骨折愈合、肢体功能恢复及疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏骨折术后康复锻炼及自我护理的相关知识。

潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）、伤口感染、关节僵硬、创伤性关节炎。

五、护理计划

针对上述护理诊断，制定以下护理计划：

护理诊断

护理目标

护理措施

护理评价

急性疼痛

患者疼痛缓解，VAS评分≤3分，能安静休息。

1.评估疼痛性质、程度、持续时间。

2.遵医嘱给予镇痛药物（如非甾体类抗炎药、阿片类药物），观察药效及不良反应。

3.抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀。

4.指导患者采用放松疗法（如深呼吸、听音乐）分散注意力。

5.保持病室安静舒适，减少外界刺激。

患者疼痛明显缓解，VAS评分降至2分。

躯体活动障碍

患者能在协助下进行适当的功能锻炼，未发生关节僵硬等并发症。

1.术后抬高患肢，保持功能位。

2.指导并协助患者进行患肢肌肉等长收缩锻炼（如股四头肌、腓肠肌收缩）。

3.术后早期（根据医嘱）指导患者进行踝关节被动活动及主动活动（如踝泵运动）。

4.提供必要的辅助器具（如助行器、轮椅），协助患者进行日常生活活动。

5.定期评估肢体功能恢复情况。

患者能主动配合进行功能锻炼，关节活动度逐渐改善。

有皮肤完整性受损的危险

患者皮肤完整，无压疮、擦伤等发生。

1.保持皮肤清洁干燥，定时翻身（术后根据医嘱），按摩受压部位。

2.观察石膏/夹板边缘皮肤情况，避免摩擦。

3.指导患者正确移动患肢，避免拖拽。

4.加强营养，增强机体抵抗力。

患者住院期间皮肤完整，未发生皮肤损伤。

焦虑

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

1.主动与患者沟通，倾听其感受，给予心理支持。

2.向患者及家属详细解释病情、治疗方案及预后，增强其信心。

3.鼓励家属多陪伴、关心患者。

4.介绍成功案例，增强患者康复信心。

患者焦虑情绪明显减轻，能主动参与康复计划。

知识缺乏

患者及家属能掌握骨折术后康复锻炼及自我护理知识。

1.采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解疾病相关知识。

2.示范并指导正确的功能锻炼方法、时间及注意事项。

3.发放康复手册，供患者及家属学习。

4.定期进行知识问答，评估掌握程度。

患者及家属能复述主要康