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疼痛护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：62岁

住院号：2025061234

入院时间：2025年6月12日

入院诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5、L5-S1）伴神经根受压、高血压病2级（很高危）

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、药物过敏史。

生活习惯：退休工人，长期久坐下棋，吸烟史30年（每日10-15支），已戒烟2年；饮酒史20年（每周2-3次，每次约50ml白酒），已戒酒1年。

二、病情评估

（一）主诉与现病史

患者因“腰背部疼痛伴右下肢放射痛1月，加重3天”入院。1月前无明显诱因出现腰背部酸胀疼痛，向右臀部、大腿后侧放射至小腿外侧，呈持续性钝痛，活动后（如弯腰、行走）加重，休息后稍缓解，未予重视。3天前因搬重物后疼痛加剧，VAS评分升至8分（静息时6分，活动时8分），伴右下肢麻木、无力，无法独立行走，夜间因疼痛难以入睡（每晚睡眠约3-4小时），遂来院就诊。

（二）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）、面部表情量表（FPS-R）及疼痛性质评估量表综合评估：

疼痛部位：腰背部（L4-L5、L5-S1棘突旁）+右下肢放射痛（臀部→大腿后侧→小腿外侧）。

疼痛性质：持续性钝痛基础上，活动时伴电击样锐痛。

疼痛程度：静息时NRS6分，活动时NRS8分；FPS-R评分7分（对应“非常疼痛”）。

疼痛影响：睡眠障碍（入睡困难、易醒）、活动受限（无法弯腰、行走需扶拐）、情绪焦虑（自述“烦躁、担心治不好”）。

（三）体格检查

生命体征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/92mmHg（因疼痛应激升高）。

专科体征：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1棘突旁压痛（+）、叩击痛（+），右侧直腿抬高试验（+，30°），加强试验（+）；右下肢肌力4级（左下肢5级），右侧小腿外侧皮肤感觉减退；病理征未引出。

（四）辅助检查

腰椎MRI（2025-06-12）：L4-L5椎间盘向后突出约5mm，压迫硬膜囊及右侧神经根；L5-S1椎间盘向后突出约4mm，伴局部椎管狭窄。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质正常；C反应蛋白（CRP）5.2mg/L（轻度升高，提示炎症反应）；凝血功能正常。

三、护理问题分析

根据评估结果，确定首要护理问题为“急性疼痛”，并关联其他问题，具体如下：

护理问题

相关因素

预期目标

1.急性疼痛

腰椎间盘突出压迫神经根、局部炎症反应、肌肉痉挛

患者疼痛程度降至NRS≤3分；活动时疼痛可控，能独立完成日常活动（如翻身、行走）

2.睡眠形态紊乱

疼痛持续存在、夜间疼痛加剧

患者每晚睡眠时长≥6小时，睡眠质量改善（无中途痛醒）

3.躯体活动障碍

疼痛导致活动受限、肌肉无力

患者能独立完成翻身、坐起，借助助行器行走≥50米

4.焦虑

疼痛迁延不愈、担心预后、生活能力下降

患者焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），能主动参与护理计划

5.知识缺乏

缺乏腰椎间盘突出症疼痛管理、康复锻炼的相关知识

患者能正确描述疼痛诱因、自我护理方法及康复锻炼要点

四、护理措施实施

（一）疼痛控制：多模式镇痛干预

遵循WHO三阶梯镇痛原则，结合非药物干预，实现“精准镇痛”。

1.药物镇痛（遵医嘱执行）

第一阶段（入院0-24h）：快速缓解爆发痛

静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mgq12h（非甾体抗炎药，NSAIDs），抑制炎症介质释放；

必要时（NRS＞6分）皮下注射盐酸哌替啶注射液50mg（阿片类药物，短期使用，避免依赖）。

第二阶段（入院24h后）：维持镇痛+预防爆发痛

口服塞来昔布胶囊200mgbid（选择性COX-2抑制剂，减少胃肠道刺激）；

口服盐酸乙哌立松片50mgtid（肌肉松弛剂，缓解腰背部肌肉痉挛）；

外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂涂抹腰背部疼痛处，qid（局部抗炎镇痛）；

备用盐酸曲马多缓释片50mg（必要时服用，控制爆发痛）。

用药观察：密切监测患者有无胃肠道不适（如恶心、胃痛）、头晕、嗜睡等不良反应，定期复查肝肾功能。患者用药后未出现明显不良反应。

2.非药物镇痛：多维度辅助干预

物理治疗

腰椎牵引：每日1次，每次20分钟，牵引重量从体重的1/10（6kg）逐渐增至1/8（7.5kg），通过拉开椎间隙减轻椎间盘压力；

中频脉冲电治疗：每日2次，每次30分钟，作用于腰背部及右下肢，缓解肌肉痉挛、改善局部血液循环；

热疗：每日2次，每次20分钟（急性期48小时后使用），采用红外线灯照射腰背部，温度控制在40-45℃，避免烫伤。

体位护理

指导患者采取**“腰椎减压体位”**：

卧床时仰卧位，腰下垫薄软枕（高度约5cm），维持腰椎生理前凸；

侧卧位时，双