开腹结肠癌手术后护理个案.docVIP

开腹结肠癌根治术后护理个案

一、病例资料

患者男性，62岁，因“反复便血伴排便习惯改变3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现便血，为暗红色，量约50ml/次，伴排便次数增多，由每日1次增至每日3-4次，粪便不成形。无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。在外院行肠镜检查提示：距肛门15cm处可见一菜花样肿物，占据肠腔1/2周，病理活检示：中分化腺癌。为进一步治疗收入我院。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门指检：距肛门7cm处可触及一质硬肿物，活动度差，指套退出染血。

辅助检查：血常规：Hb110g/L，WBC6.5×10?/L，PLT220×10?/L。生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均正常。肿瘤标志物：CEA15ng/ml（正常5ng/ml），CA19-935U/ml（正常37U/ml）。腹部CT：乙状结肠肠壁增厚，考虑肿瘤性病变，未见明显转移灶。

入院诊断：乙状结肠癌（cT3N0M0）；高血压病2级（中危）。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于入院后第5天在全麻下行“开腹乙状结肠癌根治术”。手术过程顺利，切除肿瘤及周围肠管，清扫淋巴结，吻合肠管。术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，留置胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管各1根。

三、护理问题及措施

（一）疼痛

护理问题：患者术后因手术创伤出现切口疼痛，疼痛评分6分（数字评分法），影响休息和睡眠。

护理措施

评估疼痛：采用数字评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时1次，或肌肉注射哌替啶注射液50mg，必要时使用。用药后观察止痛效果及不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，减轻疼痛感受。

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，避免切口感染。观察切口有无渗血、渗液，如发现异常及时报告医生处理。

（二）体液不足

护理问题：患者术后禁食水，胃肠减压引流液较多，可能导致体液不足。

护理措施

监测生命体征：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态，每小时记录1次。

记录出入量：准确记录患者24小时出入量，包括胃肠减压引流量、腹腔引流液量、尿量及输液量等。

补充液体：遵医嘱给予患者静脉补液，补充水、电解质及营养物质，维持体液平衡。根据患者出入量及生化检查结果调整补液方案。

观察病情变化：观察患者皮肤黏膜弹性、有无口渴、尿量等情况，评估患者体液不足的程度。如发现患者出现烦躁、口渴、尿量减少等症状，及时报告医生处理。

（三）有感染的危险

护理问题：患者术后切口、腹腔引流管、导尿管等部位存在感染的风险。

护理措施

严格无菌操作：在进行各项护理操作时，严格遵守无菌操作原则，如更换切口敷料、引流管护理等。

保持引流管通畅：妥善固定胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管等，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，如发现异常及时报告医生处理。

切口护理：每日更换切口敷料，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。如发现切口感染，及时报告医生进行处理。

口腔护理：术后患者禁食水，口腔分泌物减少，容易滋生细菌。每日给予患者口腔护理2次，保持口腔清洁湿润。

预防肺部感染：指导患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予雾化吸入，稀释痰液。

预防泌尿系统感染：保持导尿管通畅，每日更换尿袋，尿道口消毒2次。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以达到冲洗尿道的目的。

（四）营养失调：低于机体需要量

护理问题：患者术后禁食水，胃肠功能未恢复，无法正常进食，导致营养摄入不足。

护理措施

营养支持：术后早期给予患者静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等营养物质。待患者胃肠功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养。

饮食指导：当患者胃肠功能恢复，肛门排气后，可开始进食少量流质饮食，如米汤、菜汤等。逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免进食辛辣、刺激性食物。

监测营养状况：定期监测患者血常规、生化检查等指标，评估患者营养状况。如