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脑梗塞合并褥疮护理个案

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清3天，骶尾部皮肤破溃1天。

现病史：患者3天前晨起时突发左侧肢体活动障碍，无法站立行走，伴言语含糊，家属送至当地医院急诊，头颅CT提示“右侧基底节区脑梗塞”，予改善循环、营养神经等治疗后症状无明显缓解。1天前家属发现患者骶尾部皮肤发红、破溃，伴少量渗液，为进一步治疗转入我院。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，言语欠流利，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。骶尾部可见3cm×4cm皮肤破溃，创面基底红润，伴少量淡黄色渗液，周围皮肤红肿，触痛明显。

辅助检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%；血糖10.5mmol/L；创面分泌物培养提示金黄色葡萄球菌感染。

二、护理评估

（一）疾病相关评估

脑梗塞病情：患者右侧基底节区梗塞导致左侧肢体偏瘫，肢体活动障碍明显，需长期卧床，日常生活完全依赖他人协助。言语功能受损，沟通能力下降，无法准确表达自身需求（如疼痛、不适）。

褥疮评估：根据NPUAP/EPUAP褥疮分期标准，患者骶尾部创面为Ⅱ期褥疮（部分皮层缺失，表现为浅表开放性溃疡，基底呈红色或粉红色，无腐肉；也可表现为完整或破损的浆液性水疱）。创面存在感染，周围皮肤炎症反应明显，若不及时干预，可能进展为Ⅲ期（全皮层缺失）。

基础疾病影响：高血压、糖尿病控制不佳，高血糖状态会降低机体免疫力，影响创面愈合；高血压增加脑血管意外再发风险。

（二）护理问题评估

皮肤完整性受损：与长期卧床、局部皮肤受压、血液循环障碍及感染有关。

躯体活动障碍：与脑梗塞导致左侧肢体偏瘫有关。

营养失调：低于机体需要量，与进食困难、高代谢状态（感染）有关。

沟通障碍：与言语功能受损有关。

潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、尿路感染、褥疮进展等。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

皮肤完整性受损：骶尾部Ⅱ期褥疮伴感染。

躯体活动障碍：左侧肢体肌力2级，无法自主活动。

营养不足：与进食困难、感染导致能量消耗增加有关。

沟通无效：言语不清，无法准确表达需求。

有感染加重的风险：与创面感染、机体免疫力下降有关。

四、护理措施

（一）褥疮专项护理

针对Ⅱ期褥疮伴感染，采取局部创面处理+全身支持相结合的护理方案：

护理环节

具体措施

创面清洁

每日用0.9%生理盐水彻底冲洗创面，去除渗液及坏死组织；若创面有腐肉，用无菌剪刀轻柔清除（避免损伤新鲜肉芽组织）。冲洗后用无菌纱布吸干创面水分，保持创面干燥。

感染控制

遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏（针对金黄色葡萄球菌感染），每日2次；创面覆盖无菌纱布，渗液较多时使用泡沫敷料吸收渗液，减少创面浸渍。定期监测体温、血常规及创面分泌物情况，评估感染控制效果。

减压护理

-体位管理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦受损。翻身顺序为：仰卧位→左侧卧位（背部垫软枕，角度30°）→右侧卧位（角度30°）→仰卧位，避免长时间压迫骶尾部。

-减压设备：使用防褥疮气垫床，保持气垫充气良好，分散局部压力；骶尾部垫水胶体敷料或泡沫减压垫，减少创面受压。

皮肤保护

保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤（避免使用刺激性肥皂），尤其是腋窝、腹股沟等褶皱部位。患者出汗或大小便失禁后及时更换衣物、床单，使用一次性护理垫吸收分泌物，防止皮肤潮湿浸渍。

（二）肢体功能护理

体位摆放：左侧偏瘫肢体保持功能位，防止关节挛缩：

肩关节：外展45°，前屈30°，避免内收、内旋；

肘关节：屈曲90°，前臂中立位；

腕关节：背伸30°，手指轻度屈曲，可握软毛巾；

髋关节：外展15°-30°，膝关节屈曲15°-20°，踝关节保持90°，防止足下垂（可使用足托）。

被动运动：每日进行2次左侧肢体被动活动，包括关节屈伸、旋转等，每个关节活动10-15次，动作轻柔缓慢，避免过度牵拉。例如：肩关节外展、内收；肘关节屈伸；腕关节旋转；髋关节屈伸；膝关节屈伸；踝关节背伸、跖屈。

主动运动指导：鼓励患者用右侧健肢协助左侧患肢进行主动运动（如双手交叉上举、抬腿），逐渐增强患肢肌力。

（三）营养支持护理

饮食计划：与营养科协作制定个性化饮食方案，保证高蛋白、高维生素、低糖、低盐饮食：

蛋白质：每日摄入1.2-1.5g/kg体重（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉），促进创面愈合；

维生素：补充维生素C（新鲜蔬菜、水果）、维生素B族（谷类、豆类），增