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老年性心瓣膜病护理个案

一、病例介绍

基本信息

患者：张某某，女，78岁，汉族，退休教师。

主诉

反复胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史

患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1年前症状加重，爬2层楼即感呼吸困难，夜间需高枕卧位，偶有夜间憋醒。1周前因受凉后上述症状明显加重，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢水肿，尿量减少（约500ml/日），遂来我院就诊。

既往史

高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史15年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）；无冠心病、脑血管病史，无手术、外伤史。

体格检查

体温：36.5℃，脉搏：102次/分，呼吸：24次/分，血压：150/95mmHg，身高：155cm，体重：65kg，BMI：27.0kg/m2。

神志清楚，精神差，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张。

双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以双肺底明显。

心界向左下扩大，心率102次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。

腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛，移动性浊音阳性。

双下肢凹陷性水肿（+++）。

辅助检查

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白110g/L。

生化：肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血钾4.2mmol/L，血糖9.2mmol/L。

心肌酶：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。

心电图：窦性心律，频发室性早搏，左心室肥厚伴劳损。

心脏超声：左心室舒张末期内径58mm，左心室射血分数（LVEF）40%，主动脉瓣钙化伴中度狭窄，二尖瓣钙化伴中度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉高压（估测肺动脉收缩压55mmHg）。

胸部CT：双肺间质水肿，双侧少量胸腔积液。

诊断

老年性退行性心瓣膜病（主动脉瓣钙化伴中度狭窄，二尖瓣钙化伴中度反流）

慢性心力衰竭急性加重（心功能Ⅲ级，NYHA分级）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

心律失常（频发室性早搏）

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统

心率增快（102次/分），律不齐，心输出量减少，导致组织灌注不足，表现为口唇发绀、精神差。

心瓣膜病变导致血液反流和狭窄，加重心脏负荷，左心室扩大，LVEF降低（40%），提示心肌收缩功能受损。

体循环淤血：颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿、移动性浊音阳性；肺循环淤血：呼吸困难、咳嗽、双肺湿啰音。

呼吸系统

呼吸频率增快（24次/分），半卧位时呼吸困难减轻，提示肺淤血导致气体交换障碍。

双肺湿啰音提示肺泡内有液体渗出，影响肺通气和换气功能。

代谢与营养

糖尿病病史长，血糖控制不佳，可能导致感染风险增加、伤口愈合延迟。

食欲下降（患者自述近1周进食减少），可能与胃肠道淤血有关，存在营养不良风险。

肾功能

肌酐、尿素氮轻度升高，提示长期高血压和心力衰竭导致肾灌注不足，肾功能轻度受损。

（二）心理社会评估

心理状态

患者因病情反复、活动受限，出现焦虑情绪，担心疾病预后。

退休教师身份，既往生活独立，现需依赖他人照顾，易产生失落感。

社会支持

配偶健在，子女每周探望1-2次，家庭支持系统尚可，但患者担心给家人增加负担。

医保类型为城镇职工医保，经济压力中等。

（三）日常生活能力评估

日常生活能力量表（ADL）评分：65分（中度依赖），无法独立完成洗澡、上下楼梯，穿衣、进食需部分协助。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题（按优先级排序）：

气体交换受损：与肺循环淤血、肺泡内液体渗出有关。

体液过多：与体循环淤血、肾小球滤过率降低有关。

活动无耐力：与心输出量减少、组织灌注不足有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

有感染的风险：与糖尿病、机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：与对心瓣膜病、心力衰竭的治疗和自我管理知识不足有关。

四、护理措施

（一）针对“气体交换受损”的护理措施

体位护理

协助患者采取半卧位或端坐位，双腿下垂，减少回心血量，减轻肺淤血。

每2小时翻身1次，防止压疮，翻身时动作轻柔，避免过度用力增加心脏负担。

氧疗护理

给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度（SpO?）在95%以上。

密切观察呼吸频率、节律及SpO?变化，若SpO?持续低于90%，及时通知医生调整氧疗方案（如面罩吸氧）。

用药护理

利尿剂：遵医嘱给予呋塞米（20mgivbid），观察尿量变化（目标：每日尿量1500-2000ml），记录24小时出入量。

血管扩张剂：硝酸甘油（5μg/min静脉泵入），根据血压调整剂