腰椎间盘摘除的术后护理查房.docVIP

腰椎间盘摘除术后护理查房记录

查房时间：2025年12月19日10:00

查房对象：患者张XX，男，56岁，住院号：2025XXXX

诊断：L4/5腰椎间盘突出症（术后第3天）

主查护士：李XX（主管护师）

参加人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、护士长赵XX

一、患者病情汇报

责任护士王XX汇报：

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院，于12月16日在全麻下行L4/5腰椎间盘摘除术。术后返回病房时神志清醒，生命体征平稳，切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡血性液体约50ml。术后第1天拔除尿管，患者可自主排尿；第2天拔除引流管，切口无渗血渗液。目前患者主诉切口疼痛（NRS评分3分），佩戴腰围可在床上翻身及坐起，但下床活动时仍感腰部酸胀，食欲一般，睡眠尚可。

二、护理评估

1.生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：130/85mmHg

2.专科评估

切口情况：位于腰背部正中，长约5cm，缝线在位，敷料干燥，周围皮肤无红肿、渗液。

疼痛评估：静息时NRS评分2分，翻身或活动时3-4分，遵医嘱口服塞来昔布胶囊（200mgbid）后可缓解。

神经功能：左下肢麻木感较术前减轻，足背伸肌力4级（术前3级），直腿抬高试验阴性。

活动能力：佩戴腰围可独立完成床上翻身（轴线翻身法），床边坐起无头晕，站立时需辅助，行走约10米即感疲劳。

3.心理与社会评估

患者对术后恢复进程存在焦虑，担心复发或影响日后生活，家属支持良好，但对康复锻炼的具体方法掌握不足。

三、护理问题与措施

1.疼痛：与手术创伤、肌肉痉挛有关

护理措施：

指导患者采取舒适体位，避免腰部扭曲，翻身时保持脊柱轴线一致。

遵医嘱按时给予非甾体类抗炎药，观察用药效果及不良反应。

采用冷敷（术后48小时内）或热敷（48小时后）缓解局部肌肉紧张，每日2次，每次20分钟。

转移患者注意力，如听音乐、聊天等，减轻疼痛感知。

2.躯体活动障碍：与术后疼痛、腰部制动有关

护理措施：

协助制定个性化康复计划，分阶段进行功能锻炼：

床上阶段（术后1-3天）：指导进行踝泵运动（每小时10-15次）、股四头肌收缩训练（每组10次，每日3组）。

离床阶段（术后3-7天）：佩戴腰围练习床边坐起→站立→行走，初始每次5-10分钟，每日2-3次，逐渐增加时长。

提供辅助工具（如助行器），确保活动安全，避免跌倒。

每日评估活动能力，调整锻炼强度。

3.知识缺乏：与对术后康复知识不了解有关

护理措施：

采用图文手册、视频演示等方式，讲解腰椎术后注意事项，包括：

腰围佩戴时间（术后3个月内，除睡眠外均需佩戴）。

正确的坐姿（腰部挺直，使用靠垫支撑）、站姿（收腹挺胸，避免久站）及搬物方法（屈膝下蹲，避免弯腰）。

示范轴线翻身、腰背肌功能锻炼（如五点支撑法：术后1周开始，仰卧位，以头、双肘、双足为支点，抬起臀部，保持5秒后放下，每组10次，每日3组）。

鼓励家属参与学习，协助监督患者执行康复计划。

4.焦虑：与担心预后有关

护理措施：

耐心倾听患者诉求，解释术后恢复规律（如神经水肿消退需1-3个月），分享成功案例增强信心。

指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟。

鼓励患者表达情绪，及时给予心理支持。

四、护理指导与健康教育

1.饮食指导

术后早期以清淡、易消化食物为主（如粥、面条、蒸蛋），避免辛辣刺激。

恢复期增加蛋白质（鱼、瘦肉、豆制品）、钙（牛奶、虾皮）及维生素（新鲜蔬果）摄入，促进切口愈合和骨骼修复。

多饮水（每日1500-2000ml），预防便秘。

2.康复锻炼计划（分阶段）

阶段

时间范围

锻炼内容

早期

术后1-2周

踝泵运动、股四头肌收缩、直腿抬高（30°-60°，每组10次）、五点支撑法

中期

术后2-4周

三点支撑法（以头、双足为支点）、小飞燕式（俯卧位，抬头挺胸，下肢后伸）

后期

术后4-12周

佩戴腰围逐渐增加行走距离，进行腰背肌力量训练（如平板支撑，初始10秒/次）

维持期

术后3个月后

游泳、瑜伽（温和式）等低强度运动，避免弯腰搬重物、久坐久站

3.出院注意事项

复查时间：术后1个月、3个月、6个月门诊复查，如出现腰部剧烈疼痛、下肢麻木加重、大小便异常等情况，立即就医。

生活习惯：避免睡软床，选择硬板床或硬床垫；避免长时间驾驶、久坐（每40分钟起身活动5分钟）；注意腰部保暖，避免受凉。

心理调节：保持乐观心态，避免过度焦虑，逐步恢复正常生活和工作（术后3个月内避免重体力劳动）。

五、查房总结

护士长赵XX总结：

本次查房重点关注患者术后疼痛管理、早期康复锻炼及心理支持。目前患者恢复情况良好，但需加强以下方面：

疼痛控制：继续观察药物疗效，鼓励患者主动报告疼痛变化，及时调整方案。

康复锻炼：责任护士需每日床边指导，确