肠胃外科术后护理查房.docVIP

肠胃外科术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月24日10:00

查房地点：外科病房302床

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025-S-0789

诊断：胃窦部腺癌（T2N1M0），于2025年12月20日在全麻下行腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫）

主管护士：张护士

参加人员：护士长、责任护士、实习护士、护理研究生共6人

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因“反复上腹部隐痛3个月，加重伴黑便1周”入院。入院时生命体征平稳，血红蛋白92g/L，胃镜提示胃窦部溃疡型病变，病理确诊为腺癌。术前完善相关检查，无明显手术禁忌，于12月20日顺利手术，术中出血约150ml，未输血，术后安返病房。

（二）术后恢复情况

生命体征：今日8:00测量体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口与引流：

腹部切口：腹腔镜戳卡切口共5处，均无红肿、渗血渗液，敷料干燥。

引流管：留置胃管（接负压引流）、腹腔引流管（接引流袋）各1根，胃肠减压引流出淡黄色胃液约120ml/24h，腹腔引流液为淡红色血性液约50ml/24h，引流管通畅，固定妥善。

饮食与营养：术后禁食禁饮，通过中心静脉置管行肠外营养支持，今日已开始经鼻肠管输注肠内营养混悬液（500ml，20ml/h），患者无腹胀、腹痛等不适。

活动与睡眠：术后第4天，可床边坐起，在协助下缓慢行走约5分钟，睡眠尚可，夜间偶有翻身困难，需护士协助。

疼痛管理：术后采用静脉自控镇痛泵（PCIA），昨日已停用，目前主诉切口疼痛评分为2分（NRS评分法），可耐受，未使用额外止痛药物。

实验室检查：昨日复查血常规示血红蛋白102g/L，白细胞6.8×10?/L，电解质正常，肝肾功能无明显异常。

（三）现存护理问题

潜在并发症风险：如切口感染、吻合口漏、深静脉血栓等。

营养支持需求：长期禁食导致营养摄入不足，需逐步过渡到肠内营养。

活动耐力下降：术后卧床时间长，肌肉力量减弱。

知识缺乏：对术后康复流程、饮食注意事项等了解不足。

三、护理评估与讨论

（一）伤口与引流护理

重点评估：

观察引流液颜色、性质、量：腹腔引流液由暗红色转为淡红色，量逐渐减少，提示腹腔内出血风险降低；胃肠减压液颜色正常，无咖啡样物质，排除胃内出血。

切口愈合情况：腹腔镜切口较小，感染风险较低，但需注意保持敷料干燥，避免抓挠。

讨论问题：

实习护士提问：如何判断腹腔引流管是否通畅？

护士长解答：可通过“挤、冲、吸”三步法判断：①挤压引流管观察是否有阻力；②用生理盐水缓慢冲洗，观察液体是否顺利流入；③观察引流袋液面是否随呼吸或体位变动而波动。若引流液突然增多或颜色异常（如鲜红色），需立即报告医生。

（二）营养支持护理

重点评估：

肠内营养耐受性：患者开始肠内营养后无腹胀、腹泻，说明胃肠道功能正在恢复。

肠外营养监测：每日监测血糖（目前血糖波动在5.8-7.2mmol/L）、电解质，避免出现高血糖或电解质紊乱。

讨论问题：

责任护士提问：肠内营养输注速度如何调整？

护理研究生解答：初始速度为20-30ml/h，若患者耐受良好（无腹痛、腹胀、腹泻），可每12-24小时增加10-20ml/h，直至达到目标量（通常为1000-1500ml/d）。同时需注意营养液温度（38-40℃），避免过冷刺激胃肠道。

（三）疼痛与舒适护理

重点评估：

疼痛评分：NRS评分2分，属于轻度疼痛，患者可通过分散注意力（如听音乐）缓解。

体位护理：协助患者采取半卧位，减轻腹部张力，缓解切口疼痛。

讨论问题：

护士长强调：术后疼痛管理需遵循“超前镇痛”原则，PCIA停用后可改为口服非甾体类抗炎药（如布洛芬），但需注意观察胃肠道反应，避免刺激胃黏膜。

（四）并发症预防护理

重点评估：

深静脉血栓（DVT）：患者双下肢无肿胀、压痛，Homans征阴性，每日使用低分子肝素钠抗凝治疗，同时指导踝泵运动（每小时10次）。

吻合口漏：密切观察患者是否有腹痛、发热、腹腔引流液增多等症状，目前无相关表现，但仍需警惕术后7-10天的高发期。

讨论问题：

责任护士提问：如何指导患者进行有效咳嗽？

解答：患者因切口疼痛不敢咳嗽，需指导其用双手按压切口两侧，深呼吸后用力咳嗽，同时给予雾化吸入（每日2次），预防肺部感染。

四、护理措施与计划

（一）近期护理目标（术后1周内）

患者生命体征平稳，无并发症发生。

引流管顺利拔除，切口愈合良好。

逐步过渡到肠内营养，恢复经口进食。

可独立完成床边活动，活动耐力提升。

（二）具体护理措施

护理问题

护理措施

评价标准

潜在并发症预防

1.每日更换引流袋，严格无菌操作；

2.指导踝泵运动、深呼吸咳嗽；

3.监测体温及实验室指标。