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颈椎滑脱护理个案报告

一、病例资料

（一）一般资料

患者，男，48岁，因“颈部疼痛伴双上肢麻木、无力1月余，加重3天”于2025年10月12日入院。患者1月前无明显诱因出现颈部酸痛，伴双侧肩部及上肢放射性麻木感，以右侧为著，未予重视。3天前因搬抬重物后症状突然加重，颈部活动受限，双上肢无力明显，持物困难，遂来我院就诊。

既往史：患者有长期伏案工作史（每日伏案时间约8小时），否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认外伤史及手术史，无药物过敏史。

（二）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

专科检查：颈椎生理曲度变直，C4-C5棘突及椎旁压痛明显，右侧臂丛神经牵拉试验（+），双侧霍夫曼征（±），双上肢肌力Ⅳ级（握力减弱），感觉减退平面位于C5-C6支配区，四肢腱反射对称存在，病理征未引出。

其他：心肺腹查体未见明显异常。

（三）辅助检查

颈椎X线片：C4椎体向前Ⅱ度滑脱（滑脱率约25%），C4-C5椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。

颈椎MRI：C4-C5椎间盘突出，脊髓受压变形，局部信号增高（提示脊髓水肿）。

颈椎CT：C4-C5双侧关节突关节增生、内聚，椎管矢状径约10mm（狭窄）。

二、护理评估

（一）健康史评估

现病史：重点评估颈部疼痛、麻木、无力的发生时间、诱因、性质、程度及加重缓解因素，患者此次加重与负重劳动直接相关。

生活习惯：长期伏案工作，坐姿不良（习惯低头含胸），缺乏颈部锻炼。

心理状态：因症状影响日常生活及工作，患者存在焦虑情绪，担心预后及手术风险。

（二）身体功能评估

采用**NDI（颈部功能障碍指数）**评估：患者得分28分（中度功能障碍），主要表现为“难以长时间坐立”“无法提重物”“睡眠受疼痛影响”。

（三）风险评估

脊髓损伤风险：Ⅱ度滑脱伴脊髓受压，若颈部过度活动或再次外伤，可能导致脊髓损伤加重，甚至出现瘫痪。

压疮风险：Braden评分18分（低危），但需警惕长期卧床或制动导致的局部皮肤压力性损伤。

深静脉血栓风险：Caprini评分3分（中危），与患者活动减少、血液高凝状态相关。

三、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

护理诊断

相关因素

临床表现

疼痛：颈部及上肢疼痛

颈椎滑脱致神经根受压、肌肉痉挛

颈部压痛、上肢放射性疼痛

躯体活动障碍

疼痛、脊髓受压致肢体无力

颈部活动受限、上肢肌力下降

焦虑

担心疾病预后、手术风险及生活质量下降

情绪紧张、反复询问病情

知识缺乏

缺乏颈椎滑脱治疗及康复护理知识

对治疗方案不了解、未掌握正确姿势

有脊髓损伤加重的风险

颈椎不稳定、颈部不当活动

麻木无力加重、感觉减退范围扩大

（二）护理目标

患者颈部及上肢疼痛缓解，NRS疼痛评分≤3分。

患者颈部活动度改善，上肢肌力恢复至Ⅴ级，能独立完成日常活动。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗与护理。

患者及家属掌握颈椎滑脱的自我护理知识，能正确执行康复训练。

住院期间未发生脊髓损伤加重、压疮、深静脉血栓等并发症。

四、护理措施

（一）术前护理

1.体位护理与制动

严格颈部制动：佩戴颈托（费城颈托）固定颈椎，限制颈部前屈、后伸及旋转活动，避免颈椎进一步滑脱。颈托佩戴时需调整松紧度（以能插入1-2指为宜），内衬柔软毛巾防止皮肤受压。

正确翻身方法：采用“轴式翻身法”，翻身时保持头、颈、躯干成一条直线，避免扭曲。操作时由2名护士协作，一人固定头部，另一人协助翻身，翻身后在肩背部垫软枕维持体位。

卧床姿势指导：仰卧时枕头高度以一拳高（约8-10cm）为宜，避免过高或过低；侧卧时枕头高度与肩同宽，保持颈椎中立位。

2.疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱给予塞来昔布胶囊（200mgbid）口服，或氟比洛芬凝胶贴膏外用，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适）。

非药物镇痛：①局部冷敷（急性期48小时内）：每次15-20分钟，每日3次，减轻炎症水肿；②肌肉放松训练：指导患者进行“颈部肌群等长收缩”（如缓慢缩下巴，保持5秒后放松，重复10次），缓解肌肉痉挛；③音乐疗法：每日播放舒缓音乐30分钟，转移注意力。

3.心理护理

沟通疏导：每日与患者沟通15-20分钟，讲解疾病相关知识、手术方案及成功案例，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属陪伴，给予情感支持，增强患者治疗信心。

4.术前准备

呼吸道准备：指导患者进行深呼吸训练（每日3次，每次10分钟）及有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽），预防术后肺部感染。

皮肤准备：术前1日清洁颈部皮肤，范围包括颈前、颈后及双侧锁骨上区，避免损伤皮肤。

肠道准备：术前晚禁食8小时、禁饮4小时，防止麻醉后呕吐误吸。

（二）术后护理

患者于2025年10月18日在全麻下行“C4-C5椎体复位+椎间融合内固定术”，术后返回病房。

1.病情观察