糖尿人患者的护理个案.docVIP

2型糖尿病合并糖尿病肾病患者个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

男性，65岁，退休教师，身高172cm，体重82kg，BMI27.7kg/m2，腰围96cm。

主诉：

发现血糖升高10年，双下肢水肿伴泡沫尿3个月。

现病史：

患者10年前因“多饮、多尿、体重下降”于当地医院诊断为“2型糖尿病”，初始口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳。近5年改用胰岛素治疗，方案为“门冬胰岛素30注射液，早20U、晚18U，餐前皮下注射”。患者自述胰岛素注射不规律，饮食控制不佳，未规律监测血糖。3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，晨轻暮重，伴尿中泡沫增多，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛。近1个月来自觉乏力、纳差，活动后气短。

既往史：

高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制在140-150/90-95mmHg。否认冠心病、脑血管病史，否认肝炎、结核等传染病史。

个人史：

吸烟史40年，平均每日10支，未戒烟。饮酒史30年，平均每日饮白酒约2两，已戒酒5年。

家族史：

父亲患有2型糖尿病、高血压。

入院查体：

T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：

实验室检查：空腹血糖（FPG）12.8mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）18.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）9.2%；血肌酐（Scr）135μmol/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min/1.73m2；尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）850mg/g，24小时尿蛋白定量1.8g；总胆固醇（TC）6.8mmol/L，甘油三酯（TG）2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L；肝功能、电解质、血常规大致正常。

影像学检查：

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数62%。

双下肢血管超声：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，管腔轻度狭窄。

眼底检查：糖尿病视网膜病变II期。

诊断：

2型糖尿病

糖尿病肾病V期（eGFR58ml/min/1.73m2，大量白蛋白尿）

高血压病3级（很高危）

血脂异常（高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症）

双下肢动脉粥样硬化

二、护理评估

（一）生理功能评估

血糖控制：患者血糖长期控制不佳，HbA1c高达9.2%，远超控制目标（7.0%）。胰岛素注射不规律，饮食依从性差是主要原因。

肾功能：已进入糖尿病肾病V期，存在大量蛋白尿和肾功能不全。水肿明显，提示水钠潴留。

心血管功能：高血压控制不理想，合并左心室舒张功能减退及双下肢动脉粥样硬化，心血管风险极高。

营养状况：BMI提示超重，腰围提示腹型肥胖。乏力、纳差可能与肾功能不全及代谢紊乱有关。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对长期患病及并发症感到焦虑和沮丧，担心疾病进展影响生活质量，存在一定的心理压力。

社会支持：患者退休在家，子女均在外地工作，日常主要由老伴照顾。经济状况良好，但对疾病相关知识了解不足，自我管理能力差。

治疗依从性：患者对胰岛素治疗存在抵触情绪，认为“打上胰岛素就离不开了”，且饮食控制和运动锻炼的依从性均较差。

（三）自我管理能力评估

疾病认知：患者对糖尿病及其并发症的危害认识不足，不了解血糖、血压、血脂综合管理的重要性。

技能掌握：胰岛素注射技术不规范，未掌握血糖、血压自我监测方法。

行为习惯：吸烟史长，未戒烟；饮食结构不合理，喜食高油高盐食物；缺乏规律运动。

三、护理诊断与问题

血糖控制不佳：与胰岛素使用不规范、饮食控制不良、缺乏运动有关。

体液过多：与糖尿病肾病导致的水钠潴留有关。

有感染的危险：与高血糖状态、机体抵抗力下降有关。

焦虑：与担心疾病预后、经济负担及生活质量下降有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病及其并发症的预防、治疗和自我管理知识。

潜在并发症：糖尿病足、低血糖、心脑血管意外、肾功能衰竭。

四、护理目标

血糖控制：患者出院时FPG控制在4.4-7.0mmol/L，2hPG控制在10.0mmol/L，HbA1c在3个月内降至7.5%。

肾功能保护：患者水肿减轻或消退，24小时尿蛋白定量较入院时下降，Scr、BUN水平稳定或下降，eGFR稳定或改善。

血压管理：患者血压控制在130/80mmHg。

心理状态：患者焦虑情绪缓解，能以积极心态面对疾病。

自我管理：患者及家属掌握糖尿病饮食、运动、药物