口腔血管瘤-术后护理查房.docVIP

口腔血管瘤术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李**

性别：女

年龄：32岁

住院号：20250618003

科室：口腔颌面外科

床号：6床

诊断：右侧颊部海绵状血管瘤

手术日期：2025年6月18日

手术方式：右侧颊部血管瘤切除术+局部皮瓣修复术

二、病史回顾

患者因“发现右侧颊部肿物进行性增大5年”入院。5年前无明显诱因发现右侧颊部一约黄豆大小肿物，质软，无疼痛、麻木等不适，未予重视。近半年来肿物逐渐增大至核桃大小，影响进食及面部外观，遂来我院就诊。门诊行超声检查提示：右侧颊部低回声团块，考虑海绵状血管瘤可能。为进一步治疗收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

三、术后评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

（二）伤口情况

伤口部位：右侧颊部

伤口敷料：清洁干燥，无渗血、渗液

伤口周围：轻度肿胀，无明显红肿、压痛

引流管：右侧颊部留置负压引流管一根，引流液呈淡红色，量约20ml

（三）口腔情况

口腔卫生：一般，口腔内有少量分泌物

黏膜情况：右侧颊部黏膜轻度充血，无溃疡、出血

咬合关系：正常

张口度：约2cm

（四）饮食情况

术后禁食6小时后，给予流质饮食，患者进食顺利，无呛咳、吞咽困难等不适。

（五）心理状态

患者情绪稳定，对手术效果表示满意，但对术后恢复存在一定的担忧。

四、护理问题及措施

（一）疼痛

护理问题：患者术后伤口疼痛，影响休息和进食。

护理措施：

评估疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，目前评分为3分。

体位护理：指导患者采取半坐卧位，减轻头部充血，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。

分散注意力：指导患者听音乐、看电视等，分散注意力，减轻疼痛。

（二）口腔黏膜损伤

护理问题：患者术后口腔卫生不佳，易导致口腔黏膜损伤。

护理措施：

口腔护理：每日给予口腔护理2次，使用生理盐水棉球清洁口腔，保持口腔清洁。

饮食指导：指导患者进食温凉、细软的流质或半流质饮食，避免食用辛辣、刺激性食物。

观察口腔黏膜：密切观察口腔黏膜情况，如有溃疡、出血等及时报告医生处理。

（三）伤口感染

护理问题：患者术后伤口易发生感染。

护理措施：

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，如有异常及时报告医生处理。

抗生素应用：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染。

体温监测：每日监测体温4次，如有发热及时报告医生处理。

（四）焦虑

护理问题：患者对术后恢复存在一定的担忧，产生焦虑情绪。

护理措施：

心理护理：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。

健康教育：向患者讲解术后恢复的相关知识，包括饮食、口腔护理、伤口护理等，让患者了解术后恢复的过程和注意事项，减轻其焦虑情绪。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和支持。

五、健康教育

（一）饮食指导

术后1-2周内给予流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、米汤、蛋羹等，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等。

术后2-3周后逐渐过渡到软食，如面条、馄饨、米饭等，避免食用过硬、过烫的食物。

术后1个月后可恢复正常饮食，但仍需注意饮食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物。

（二）口腔护理指导

每日早晚刷牙，使用软毛牙刷，避免用力刷牙，以免损伤口腔黏膜。

饭后用生理盐水或漱口液漱口，保持口腔清洁。

避免用舌头舔伤口或用手触摸伤口，以免引起感染。

（三）伤口护理指导

保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

避免剧烈运动，以免影响伤口愈合。

术后7-10天拆线，拆线后避免伤口部位受到摩擦和碰撞。

（四）复诊指导

术后1周、2周、1个月、3个月、6个月各复诊一次，观察伤口愈合情况和面部外观恢复情况。

如有伤口红肿、疼痛、渗液等异常情况，应及时复诊。

六、查房总结

本次护理查房对患者李**的术后情况进行了全面评估，针对患者存在的疼痛、口腔黏膜损伤、伤口感染、焦虑等护理问题，制定了相应的护理措施，并给予了患者详细的健康教育。通过本次护理查房，提高了护理人员对口腔血管瘤术后护理的认识和护理水平，为患者的术后恢复提供了更好的保障。同时，也加强了医护人员之间的沟通与协作，促进了医疗质量的提高。在今后的护理工作中，我们将继续关注患者的病情变化，及时调整护理措施，为患者提供更加优质、高效的护理服务。