胃炎的主要护理个案.docVIP

慢性胃炎急性发作患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：张XX，性别：男，年龄：45岁，职业：销售经理，入院日期：2025年10月15日，主诉：反复上腹痛3年，加重伴恶心呕吐2天。

现病史

患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，以餐后1-2小时明显，偶伴反酸、嗳气，自行服用“奥美拉唑”后症状缓解，未规律诊治。2天前因连续加班、饮酒后出现上腹痛加重，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物3次，无呕血及黑便，遂来院就诊。

既往史

否认高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），饮酒史15年（每周3-4次，每次约500ml啤酒）。

入院检查

体格检查：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张。

实验室检查：血常规：白细胞5.6×10?/L，中性粒细胞62%；胃镜检查示：胃窦部黏膜充血、水肿，散在糜烂灶，幽门螺杆菌（Hp）检测阳性（+++）。

诊断：慢性非萎缩性胃炎急性发作，Hp感染。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：上腹部疼痛NRS评分6分（中度疼痛），疼痛与进食、饮酒相关，夜间因疼痛影响睡眠（每日睡眠约5小时）。

消化系统症状：恶心、呕吐，食欲下降（每日进食量约为平时的1/2），排便正常。

营养状况：身高175cm，体重65kg，BMI21.2（正常范围），但近2天体重下降1kg，血清白蛋白38g/L（正常下限）。

（二）心理社会评估

患者因工作压力大，常因业绩焦虑，饮食、作息不规律；对疾病认知不足，担心病情进展为“胃癌”，存在焦虑情绪（SAS评分55分，轻度焦虑）；家属对其健康状况关心，但缺乏疾病护理知识。

（三）疾病认知评估

患者知晓“胃炎”名称，但不了解病因（如Hp感染、不良生活习惯的影响），不清楚规范治疗的重要性，曾自行停药导致病情反复。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

急性疼痛：与胃黏膜炎症、糜烂刺激有关。

恶心、呕吐：与胃黏膜受刺激、胃肠蠕动紊乱有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏慢性胃炎病因、治疗及自我管理知识。

（二）护理目标

患者住院期间疼痛NRS评分降至≤3分，睡眠恢复正常（每日7-8小时）。

恶心、呕吐症状消失，食欲恢复至平时的80%以上。

焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），能主动表达心理感受。

患者出院前掌握疾病相关知识及自我管理技能，能复述Hp根除治疗的注意事项。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位与休息：指导患者取半坐卧位或屈膝卧位，减少腹部张力；保证每日休息时间≥8小时，避免劳累。

饮食调整：急性期给予流质饮食（如米汤、藕粉），避免辛辣、油腻、过冷过热食物；疼痛缓解后过渡至半流质（粥、软面条），逐渐恢复普食，少食多餐（每日5-6餐），每餐七分饱。

药物护理：遵医嘱给予质子泵抑制剂（奥美拉唑40mgbid）、胃黏膜保护剂（硫糖铝混悬液10mlqid），观察药物疗效及不良反应（如奥美拉唑可能引起头痛，硫糖铝可能导致便秘）。

非药物镇痛：采用腹部热敷（温度40-50℃，每次15-20分钟，每日2次）、深呼吸放松训练（每日3次，每次10分钟），转移患者注意力（如听轻音乐）。

（二）消化系统症状护理

呕吐护理：呕吐时协助患者取侧卧位，避免误吸；呕吐后及时清理口腔，更换污染衣物；遵医嘱给予胃复安10mg肌注，观察呕吐次数、量及性质。

饮食指导：呕吐缓解后，先给予少量温开水，无不适再逐渐过渡至流质饮食；避免进食易产气食物（如牛奶、豆浆），以防腹胀加重恶心。

营养支持：每日评估进食量，必要时给予肠内营养制剂（如安素）补充营养；监测体重、血清白蛋白变化，及时调整饮食方案。

（三）心理护理

情绪疏导：每日与患者沟通30分钟，倾听其对工作、疾病的担忧，给予情感支持；解释胃炎的良性预后，举例说明规范治疗后多数患者可痊愈，缓解其焦虑。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练（每日2次，每次15分钟），帮助缓解紧张情绪；鼓励家属多陪伴，参与患者的心理支持。

（四）健康教育

1.疾病知识教育

病因讲解：用通俗语言说明Hp感染（“胃里的细菌”）、饮酒（“酒精刺激胃黏膜”）、不规律饮食（“胃蠕动紊乱”）是导致胃炎的主要原因。

治疗方案：解释“四联疗法”（质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素）根除Hp的必要性，强调疗程（14天）及按时服药的重要性。

2.饮食管理指导

急性期饮食：忌辛辣、油腻、生冷食物，避免咖啡、浓茶、酒精；推荐清淡、易消化食物（如粥、烂面条、蒸蛋）。

恢复期饮食：规律进食（每日3正餐+2加餐），每餐七分饱；多吃富含维生素的新鲜蔬菜（如菠菜、南瓜），避免腌制、熏烤食物。

3.生活方式指导

作息规律：保证每日7-8小时睡眠，避免熬夜（建议23:00前入睡）。

运动建议：每周进行3