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婴幼儿风寒感冒居家护理个案

一、个案基本信息

患儿姓名：豆豆

性别：男

年龄：11个月

就诊时间：2025年11月15日

主诉：发热伴流涕、咳嗽2天，精神萎靡1天。

现病史：患儿2天前因夜间踢被受凉后出现低热（体温37.8℃），伴清水样流涕、轻微咳嗽，无呕吐、腹泻。家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服后，体温短暂下降，但次日清晨体温升至38.5℃，咳嗽加重，出现喉间痰鸣，精神差，食欲下降，遂来社区卫生服务中心就诊。

既往史：既往体健，无过敏史，按计划接种疫苗。

家庭环境：父母均为上班族，家中有一5岁哥哥，近期曾患感冒。居住环境通风一般，室温约22℃，湿度40%。

二、护理评估

（一）症状评估

体温：38.5℃（腋温），无寒战、抽搐。

呼吸道症状：鼻塞明显，张口呼吸，流清涕；咳嗽呈阵发性，有痰不易咳出；呼吸频率35次/分（正常11个月婴儿呼吸频率为30-40次/分），无明显呼吸困难。

精神状态：烦躁不安，易哭闹，嗜睡，对玩具兴趣降低。

饮食与排泄：奶量较平时减少1/3，拒绝辅食；尿量减少，尿色偏黄；大便1次/日，性状正常。

（二）体征评估

皮肤：面色苍白，皮肤干燥，无皮疹。

咽喉：咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大。

肺部：双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，无湿啰音。

其他：心率120次/分（正常11个月婴儿心率为110-130次/分），节律齐；腹部柔软，无腹胀、压痛。

（三）家长认知评估

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