脑梗死出血后护理个案.docVIP

脑梗死出血转化患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”于2025年10月12日入院。既往有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况一般。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无烟酒不良嗜好。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神差，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。

辅助检查：头颅CT示右侧基底节区脑梗死。血常规、凝血功能、肝肾功能等检查未见明显异常。

治疗经过：入院后给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。入院第3天，患者出现头痛、呕吐，左侧肢体肌力降至1级，复查头颅CT示右侧基底节区脑梗死合并出血。立即停用抗血小板聚集药物，给予甘露醇脱水降颅压、控制血压等治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：患者神志清楚，但精神差，头痛明显。

生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。

神经系统功能：左侧肢体肌力1级，左侧巴氏征阳性，言语欠流利。

吞咽功能：患者吞咽困难，饮水呛咳。

皮肤状况：患者长期卧床，骶尾部皮肤完整，但有轻微发红。

（二）心理社