晨间护理的个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病患者的晨间护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：78岁

诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期、高血压3级（很高危）、2型糖尿病

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促3天。

现病史：

患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，每年持续3个月以上，未规律诊治。10年前诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，长期自行吸入沙丁胺醇气雾剂缓解症状。3天前因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰液由白色黏液状转为黄色脓性，伴明显气促，稍事活动即感呼吸困难，夜间不能平卧，遂来我院急诊就诊，以“COPD急性加重期”收入呼吸内科。

既往史：

高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可。

2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍片，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8-10mmol/L）。

否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物过敏史。

身体评估：

生命体征：T37.8℃，P110次/分，R28次/分，BP150/95mmHg，SpO?88%（未吸氧状态）。

意识状态：神志清楚，精神萎靡，半卧位。

呼吸系统：桶状胸，双侧呼吸运动减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。

循环系统：心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

其他：双下肢轻