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一例老年高血压合并2型糖尿病患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，72岁，因“反复头晕、头痛10年，加重伴口渴、多饮1周”入院。患者10年前无明显诱因出现头晕、头痛，血压最高达180/100mmHg，诊断为“原发性高血压”，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，但未规律监测。1周前上述症状加重，并出现口渴、多饮、多尿，每日饮水量约3000ml，遂至我院就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，身高165cm，体重75kg，BMI27.5kg/㎡。实验室检查：空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小时血糖18.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L；肝肾功能未见明显异常。心电图示：窦性心律，左心室高电压。头颅CT未见明显异常。入院诊断：1.原发性高血压3级（极高危）；2.2型糖尿病；3.高脂血症。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳；否认冠心病、脑血管疾病等病史；否认药物过敏史。饮食习惯：喜食高盐、高脂、高糖食物，每日食盐摄入量约10g，经常食用油炸食品和甜食。运动习惯：日常活动量少，很少进行体育锻炼。家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

（二）身体评估

生命体征：血压165/95mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。

神经系统：神志清楚，精神尚可，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

心血管系统：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

内分泌系统：口渴、多饮、多尿症状明显，皮肤弹性尚可。

（三）心理社会评估

患者因长期患病，担心疾病预后及治疗费用，存在焦虑情绪。家属对疾病的认知不足，缺乏相关的护理知识。

（四）辅助检查评估

实验室检查：空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白均明显升高，血脂异常。

影像学检查：心电图示左心室高电压，提示左心室肥厚；头颅CT未见明显异常。

三、护理问题

体液过多：与高血压导致的水钠潴留有关。

营养失调：高于机体需要量，与饮食不当、胰岛素分泌不足或作用缺陷导致糖、脂肪代谢紊乱有关。

有受伤的危险：与头晕、视物模糊等高血压症状有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗费用等有关。

知识缺乏：缺乏高血压、糖尿病的相关知识及自我护理技能。

四、护理目标

患者血压控制在目标范围内（140/90mmHg），水肿减轻或消失。

患者体重控制在理想范围（BMI18.5-23.9kg/㎡），血糖、血脂水平逐渐恢复正常。

患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属能掌握高血压、糖尿病的相关知识及自我护理技能。

五、护理措施

（一）体液过多的护理

休息与体位：指导患者卧床休息，抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐。

饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在5g以内。避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物。增加膳食纤维的摄入，如蔬菜、水果、全谷物等，促进肠道蠕动，减少便秘。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂（如氢氯噻嗪）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利）等药物治疗。观察药物的疗效和不良反应，如利尿剂可能导致电解质紊乱，应定期监测血钾、血钠等指标；血管紧张素转换酶抑制剂可能引起干咳，如患者出现干咳症状，应及时告知医生。

病情观察：密切监测患者的血压、心率、呼吸、体重、水肿情况等。准确记录出入量，尤其是尿量的变化。如患者出现血压急剧升高、头痛、呕吐、视物模糊等症状，应立即报告医生，并配合抢救。

（二）营养失调的护理

饮食指导：根据患者的身高、体重、活动量等因素，计算每日所需的总热量。合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入量，其中碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。选择低GI（血糖生成指数）食物，如燕麦、荞麦、豆类、蔬菜等，避免食用高GI食物，如白米饭、白面包、糖果等。定时定量进餐，避免暴饮暴食。

体重管理：指导患者每周测量体重1-2次，根据体重变化调整饮食和运动计划。鼓励患者进行适当的体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，每周至少运动150分钟。

血糖监测：遵医嘱给予口服降糖药（如二甲双胍、格列美脲）或胰岛素治疗。指导患者正确使用血糖仪，定期监测空腹血糖、餐后2小时血糖及睡前血糖，并记录血糖变化情况。如血糖波动较大，应及时告知医生调整治疗方案。

血脂管理：遵医嘱给予降脂药物（如阿托伐他汀）治疗。指导患者