老年人糖尿病足护理个案.docVIP

老年糖尿病足合并感染个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

文化程度：大学本科

宗教信仰：无

家庭住址：XX市XX区XX路XX号

联系电话：13XXXXXXXXX（家属）

入院日期：2025年10月15日

记录日期：2025年10月15日

病史陈述者：患者本人及家属

可靠程度：可靠

主诉：

发现血糖升高20余年，左足破溃伴疼痛1周。

现病史：

患者20余年前体检时发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，长期口服“二甲双胍片0.5gtid”、“格列美脲片2mgqd”控制血糖，未规律监测血糖。1周前无明显诱因出现左足第1趾内侧皮肤破溃，伴疼痛，自行涂抹“碘伏”后症状无缓解，破溃处逐渐扩大，伴脓性分泌物，疼痛加剧，影响睡眠，遂来我院就诊。门诊以“2型糖尿病、糖尿病足（Wagner3级）”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：

高血压病史10余年，最高血压160/90mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg。

否认冠心病、脑血管疾病病史。

否认肝炎、结核等传染病病史。

否认手术、外伤史。

否认食物、药物过敏史。

个人史：

吸烟史40余年，每日约10支，已戒烟5年。

饮酒史30余年，每日约50g白酒，已戒酒5年。

无其他不良嗜好。

家族史：

父亲患有“2型糖尿病”，母亲患有“高血压”。

体格检查：

T：36.8℃

P：88次/分

R：18次/分

BP：135/85mmHg

身高：170cm

体重：65kg

BMI：22.5kg/m2

神志清楚，精神欠佳，慢性病容，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，左足第1趾内侧可见一约2cm×3cm大小的溃疡，创面基底呈灰白色，伴脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显，左足背动脉搏动减弱，右足背动脉搏动正常，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。

血生化：空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.6mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。

足部X线片：左足第1趾骨骨质未见明显异常。

足部血管超声：左足背动脉血流速度减慢，管径变细，右足背动脉血流速度正常。

创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。

诊断：

2型糖尿病

糖尿病足（Wagner3级）

糖尿病足感染

高血压病2级（很高危）

高脂血症

二、护理评估

（一）健康史评估

疾病史：患者有20余年糖尿病病史，长期血糖控制不佳，糖化血红蛋白高达9.2%，是糖尿病足发生的主要危险因素。同时合并高血压、高脂血症，进一步加重了血管病变。

生活习惯：患者有长期吸烟、饮酒史，虽然已戒烟戒酒5年，但长期的不良生活习惯可能对血管造成了不可逆的损伤。

足部护理知识：患者对糖尿病足的预防和护理知识缺乏，未定期进行足部检查，足部出现破溃后未及时就医，导致病情加重。

（二）身体评估

足部情况：左足第1趾内侧溃疡，创面基底呈灰白色，伴脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显，左足背动脉搏动减弱，提示存在严重的足部感染和血管病变。

血糖控制情况：空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.6mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，血糖控制极差，不利于创面愈合。

营养状况：患者精神、食欲欠佳，体重无明显变化，但血清白蛋白水平正常，营养状况尚可。

心理状态：患者因足部疼痛、担心病情预后而出现焦虑、抑郁情绪，睡眠质量差。

（三）社会心理评估

家庭支持：患者家属对其病情较为关心，能够提供生活上的照顾和心理上的支持。

经济状况：患者为退休教师，有稳定的经济收入，能够承担治疗费用。

心理状态：患者因足部疼痛、担心病情预后而出现焦虑、抑郁情绪，睡眠质量差。

三、护理问题

足部感