出入医院病人的护理个案.docVIP

老年慢性病患者出入院衔接期个案护理

一、个案基本资料

患者姓名：李建国

性别：男

年龄：78岁

文化程度：小学

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

出院日期：2025年10月25日

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、2型糖尿病、高血压3级（很高危）

过敏史：青霉素过敏

家庭支持：配偶（76岁，健康状况一般）、儿子（45岁，每周探望1-2次）

二、入院护理评估与问题识别

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者入院时主诉“咳嗽、咳痰伴气促3天”，痰液为黄色黏稠状，不易咳出；呼吸频率28次/分，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）；双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音；胸部CT提示双肺慢性炎症伴肺气肿。

循环系统：血压165/95mmHg，心率98次/分；双下肢轻度水肿，无胸闷、胸痛症状。

代谢系统：随机血糖12.8mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%；患者自述“平时不规律服药，饮食控制差”。

营养与活动：身高170cm，体重55kg，BMI18.9（偏瘦）；Barthel指数评分65分（中度依赖），需协助完成穿衣、如厕等日常活动。

（二）心理与社会评估

心理状态：患者因反复住院产生焦虑情绪，常说“病治不好，拖累家人”，对治疗依从性差。

社会支持：配偶年事已高，无法提供高强度照护；儿子工作繁忙，对疾病知识了解不足，难以有效监督患者用药。

（三）主要护理问题

气体交换受损：与气道痉挛、痰液黏稠有关。

血压、血糖控制不佳：与用药依从性差、饮食管理不当有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏COPD、糖尿病自我管理知识。

三、住院期间护理措施

（一）急性症状控制

呼吸功能支持：

给予低流量吸氧（2L/min），维持SpO?在92%以上；

指导患者进行有效咳嗽训练：深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，协助拍背排痰；

遵医嘱使用支气管扩张剂（沙丁胺醇雾化吸入）及糖皮质激素（甲泼尼龙静脉滴注），缓解气道痉挛。

代谢指标管理：

制定个性化饮食方案：每日总热量1800kcal，碳水化合物占50%（以粗粮为主），蛋白质占20%（如鸡蛋、鱼肉），脂肪占30%；限制钠盐摄入（＜5g/日）；

胰岛素皮下注射（三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素），每日监测空腹及餐后2小时血糖；

口服硝苯地平控释片控制血压，每日定时测量并记录。

（二）疾病知识教育

采用**“渐进式教育”**模式，分阶段向患者及家属普及疾病知识：

第一阶段（入院1-3天）：用图片、视频讲解COPD急性加重的诱因（如感冒、吸烟、劳累），强调“戒烟”“避免受凉”的重要性。

第二阶段（入院4-7天）：演示吸入剂（如布地奈德福莫特罗粉吸入剂）的正确使用方法，让患者反复练习直至掌握；教会家属使用血糖仪监测血糖。

第三阶段（入院8-10天）：指导患者进行缩唇呼吸训练（用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，吸呼比1:2），每日3次，每次10分钟，以改善肺功能。

（三）心理支持干预

倾听与共情：每日与患者沟通30分钟，鼓励其表达内心感受，如“我理解您反复住院的辛苦，我们一起努力控制病情”。

正向激励：当患者完成一次有效咳嗽或正确使用吸入剂时，及时给予肯定：“您做得很好，这样能更快恢复！”

家庭参与：邀请儿子参与护理计划制定，让其了解“规律用药可减少住院次数”，增强照护信心。

四、出院准备与衔接护理

（一）出院前评估

生理指标：SpO?维持在95%以上（鼻导管吸氧1L/min）；血压140/85mmHg；空腹血糖6.8mmol/L；双肺啰音消失，水肿消退。

自我管理能力：患者能独立完成吸入剂操作、血糖监测及缩唇呼吸训练；Barthel指数评分提升至80分（轻度依赖）。

（二）个性化出院计划

用药指导：

整理“用药清单”，用不同颜色标注药物类型（红色：降压药，蓝色：降糖药，绿色：呼吸用药）；

制作“服药时间表”，明确每日服药时间、剂量及注意事项（如“硝苯地平控释片需整片吞服，不可掰开”）。

居家照护要点：

饮食：每日摄入1个鸡蛋、250ml牛奶，多吃蔬菜（如芹菜、西兰花）；避免高糖食物（如蛋糕、含糖饮料）。

活动：每日散步30分钟（以不出现气促为限）；避免爬楼梯、提重物等剧烈活动。

症状监测：教会患者及家属识别“急性加重信号”（如咳嗽加重、痰液变黄、气促明显），一旦出现立即联系社区医生。

延续性护理安排：

社区衔接：出院前1天联系社区卫生服务中心，将患者病历、用药清单及护理计划同步至社区系统；

随访计划：出院后第3天、第7天、第14天进行电话随访；第21天安排家庭访视，评估居家照护情况；

应急通道：告知患者“如出现紧急情况，可拨打社区24小时健康热线”。

（三）出院当日健康宣教

组织“出院前小测试”：让患者复述用药方法、饮食禁忌及急救措施，确保掌握关键知