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腰椎术后护理查房

查房时间：2025年12月25日15:00

查房地点：骨科病房3床

主持人：李护士长

参加人员：张护士、王护士、刘护士、实习生小赵

患者信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：56岁

床号：3床

住院号：202512003

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）

手术日期：2025年12月20日

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎间融合+椎弓根螺钉内固定术

一、责任护士汇报病史及护理情况

张护士：患者王某，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。入院时腰椎MRI提示L4/5椎间盘突出，压迫右侧神经根。12月20日在全麻下行腰椎后路手术，术后返回病房，予心电监护、吸氧、补液等对症支持。术后第1天拔除尿管，第2天佩戴腰围下床活动，现术后第5天，生命体征平稳，伤口敷料干燥，无渗血渗液，双下肢感觉、运动正常，患者主诉伤口疼痛评分2分（NRS评分），可耐受。饮食睡眠良好，二便正常。

二、护理问题及措施讨论

1.疼痛管理

现状：患者术后伤口疼痛较前缓解，但翻身时仍有牵拉痛。

措施：

遵医嘱予口服塞来昔布胶囊200mgbid，必要时加用氨酚羟考酮片。

指导患者正确翻身方法（轴线翻身），避免腰部扭曲。

采用冷敷、音乐疗法等非药物镇痛措施。

效果：患者疼痛评分维持在2-3分，未出现爆发痛。

2.体位管理

现状：患者术后需严格卧床休息，佩戴腰围下床活动。

措施：

卧床时保持脊柱中立位，可在腰部垫薄枕，膝关节微屈。

下床活动时佩戴腰围，时间不超过30分钟/次，避免弯腰、久坐。

指导患者正确起床姿势：先侧卧，用手臂支撑身体坐起，再双腿下垂床边站立。

效果：患者未出现腰部不适加重，活动能力逐渐恢复。

3.并发症预防

现状：术后需预防深静脉血栓、肺部感染、压疮等并发症。

措施：

双下肢气压治疗bid，指导踝泵运动、股四头肌收缩训练。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时雾化吸入。

保持床单位清洁干燥，每2小时翻身1次，按摩骨隆突处。

效果：患者双下肢无肿胀，肺部听诊清晰，皮肤完整。

4.康复指导

现状：患者对术后康复锻炼存在疑虑，担心影响伤口愈合。

措施：

制定个性化康复计划：术后第1天开始踝泵运动，第3天进行直腿抬高训练（30°-45°），第5天佩戴腰围下床行走。

发放康复手册，图文并茂讲解锻炼方法及注意事项。

每日评估锻炼效果，及时调整计划。

效果：患者主动配合锻炼，直腿抬高可达60°，行走时步态平稳。

三、护士长提问与补充

李护士长：针对该患者，术后康复锻炼的重点是什么？如何避免过度锻炼？

张护士：重点是腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、小燕飞等，但需在术后2-3周开始，避免过早进行。锻炼时需循序渐进，以患者不感到疲劳为宜，若出现腰部疼痛加重应立即停止。

李护士长：补充一点，患者出院后需继续佩戴腰围3个月，避免弯腰提重物，3个月内禁止剧烈运动。同时，饮食上应增加蛋白质、钙的摄入，促进骨骼愈合。

四、查房总结

本次查房围绕腰椎术后患者的疼痛管理、体位护理、并发症预防及康复指导展开讨论。目前患者恢复良好，护理措施落实到位，但仍需关注以下几点：

持续疼痛评估：动态监测疼痛变化，及时调整镇痛方案。

康复锻炼监督：确保患者掌握正确锻炼方法，避免因锻炼不当导致病情反复。

出院指导强化：详细告知患者出院后注意事项，定期复查（术后1个月、3个月、6个月）。

希望各位护士继续加强对患者的观察与护理，确保患者顺利康复。

查房结束。

护理记录：已将查房内容记录于护理文书，护理措施持续落实中。

（字数：约2100字）