十二指肠溃疡修补术后护理个案.docVIP

十二指肠溃疡穿孔修补术后护理个案报告

一、病例基本信息

患者男性，45岁，因“突发上腹部剧烈疼痛6小时”于2025年10月12日急诊入院。患者既往有十二指肠溃疡病史5年，未规律服药，入院前1天因工作应酬饮酒约500ml，凌晨2点突发上腹部“刀割样”疼痛，迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无呕血及黑便。

入院查体：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。急性痛苦面容，屈膝卧位，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，以右上腹为甚，肝浊音界消失，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例89%；腹部立位平片可见膈下游离气体；胃镜提示十二指肠球部前壁溃疡穿孔，穿孔直径约0.8cm。

诊断：十二指肠球部溃疡穿孔，弥漫性腹膜炎。

治疗方案：急诊在全麻下行腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔修补术+腹腔冲洗引流术，术后转入外科ICU监护，24小时后转回普通外科病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回ICU时体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压100/65mmHg，血氧饱和度98%（面罩吸氧3L/min）；转回普通病房时体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后6小时疼痛评分7分（剧烈疼痛），主要集中在手术切口及上腹部；术后24小时疼痛评分4分（中度疼痛）。

管道情况：留置胃管（接负压引流，引出墨绿色胃液约150ml/日）、腹腔引流管（接引流袋，引出淡血性液体约80ml/日）、导尿管（接尿袋，尿量约1200ml/日），各管道固定良好，无脱出、堵塞。

营养状态：术前体重65kg，血清白蛋白32g/L（轻度营养不良）；术后禁食，需通过静脉营养支持。

（二）心理社会评估

患者为公司中层管理者，因突发疾病中断工作，担心术后恢复影响职业发展，同时对疾病复发存在焦虑。家属对术后护理知识了解不足，存在照护压力。

三、术后护理问题与护理措施

（一）疼痛管理：与手术创伤、腹腔炎症刺激有关

护理目标：术后72小时内患者疼痛评分降至3分以下，能耐受日常活动。

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱术后6小时给予静脉注射帕瑞昔布钠40mgq12h，疼痛评分≥5分时加用盐酸哌替啶50mg肌内注射。术后24小时调整为口服塞来昔布胶囊200mgq12h，逐渐过渡到非药物镇痛。

非药物镇痛：

指导患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解切口疼痛；

采用深呼吸、听轻音乐等分散注意力的方法，每次15-20分钟，每日3次；

保持病房安静，避免强光、噪音刺激，保证患者休息。

疼痛观察：每4小时评估疼痛评分，记录疼痛部位、性质及镇痛效果，若出现疼痛突然加剧或性质改变，及时报告医生排除腹腔内出血、吻合口漏等并发症。

护理效果：术后48小时患者疼痛评分降至2分，可自主翻身、坐起，无明显痛苦表情。

（二）体液平衡管理：与禁食、胃肠减压、腹腔引流有关

护理目标：术后7天内患者水电解质平衡，尿量维持在1000-2000ml/日，无脱水或水肿表现。

护理措施：

出入量监测：准确记录24小时出入量，包括胃肠减压量、腹腔引流量、尿量、呕吐量及静脉输液量，每8小时小结1次，发现异常及时报告。

静脉营养支持：术后第1天开始给予复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖注射液等肠外营养，每日补充液体量约2500ml，同时补充钾、钠、氯等电解质，维持血清电解质在正常范围。

胃肠减压护理：保持胃管通畅，定时挤压管道，避免扭曲、堵塞；每日用生理盐水20ml冲洗胃管1次，观察引流液的颜色、性质及量（正常术后胃液为墨绿色或淡黄色，若出现鲜红色液体提示出血）；口腔护理每日2次，防止口腔感染。

护理效果：术后5天复查电解质示血钾4.2mmol/L、血钠138mmol/L，均在正常范围；术后7天拔除胃管时，患者无口渴、乏力等脱水表现。

（三）感染预防：与手术创伤、腹腔污染、留置管道有关

护理目标：术后无切口感染、腹腔感染、肺部感染等并发症。

护理措施：

体温监测：每4小时测量体温1次，若体温超过38.5℃，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头），并遵医嘱抽血培养、调整抗生素（术后常规使用头孢哌酮舒巴坦钠2givdripq12h，共7天）。

切口与引流管护理：

手术切口采用无菌敷料覆盖，每日观察切口有无红肿、渗液，术后第3天换药1次，若渗液较多及时更换敷料；

腹腔引流管保持通畅，每日更换引流袋（严格无菌操作），观察引流液颜色（正常由淡血性逐渐转为淡黄色）、量（每日减少10-20ml，术后7天引流量＜50ml可拔除）；

导尿管术后第3天拔除，拔除前夹闭尿管训练膀胱功能，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次。

肺部护理：指导患者术后6小时开始翻身、拍背（每2小时1次），