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老年慢性阻塞性肺疾病合并营养不良患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

文化程度：小学

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难1周，食欲减退1个月。

现病史：患者10年前确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗。1周前因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰液为黄色黏稠状，不易咳出，伴活动后呼吸困难，休息后可缓解。近1个月来食欲明显减退，每日进食量约为平日的1/2，体重下降5kg，现为52kg（身高165cm，BMI19.1kg/m2，低于正常范围）。

既往史：高血压病史20年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

个人史：吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；否认饮酒史。

家族史：无特殊遗传病史。

入院体格检查

T：36.8℃，P：92次/分，R：24次/分，BP：135/85mmHg

神志清楚，精神萎靡，消瘦，皮肤弹性差，双侧锁骨上窝及肋间隙可见凹陷，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。

腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白110g/L（轻度贫血）。

生化检查：白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），前白蛋白0.18g/L（正常范围0.2-0.4g/L），总蛋白65g/L（正常范围60-83g/L）。

血气分析：pH7.38，PaO?65mmHg（正常范围80-100mmHg），PaCO?48mmHg（正常范围35-45mmHg），提示轻度低氧血症伴高碳酸血症。

胸部CT：双肺肺气肿改变，双下肺可见斑片状阴影，提示肺部感染。

诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）

肺部感染

轻度营养不良

高血压病2级（中危）

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在呼吸困难，活动后加重，呼吸频率增快（24次/分），双肺可闻及湿啰音，血气分析提示轻度低氧血症伴高碳酸血症，提示呼吸功能受损。

营养状况：BMI19.1kg/m2（轻度营养不良），白蛋白、前白蛋白降低，血红蛋白轻度下降，食欲减退，体重下降明显，提示营养摄入不足。

循环功能：血压控制尚可，但心率偏快（92次/分），可能与呼吸困难导致的缺氧有关。

感染情况：白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，胸部CT提示肺部感染，存在感染风险。

（二）心理社会评估

患者因长期患病、反复住院，对疾病预后存在焦虑情绪；食欲减退导致进食困难，进一步加重心理负担；家属对患者的饮食护理知识缺乏，未能有效改善患者营养状况。

（三）日常生活能力评估

患者因呼吸困难，日常生活活动（如穿衣、洗漱）需部分依赖他人协助，活动耐力下降。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

气体交换受损：与COPD急性加重、肺部感染导致的通气/换气功能障碍有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、能量消耗增加、消化吸收功能下降有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏COPD及营养不良的护理知识。

（二）护理目标

患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，血气分析指标改善。

患者营养状况改善，白蛋白、前白蛋白恢复正常，体重增加1-2kg。

患者能有效咳出痰液，肺部湿啰音减少或消失。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握COPD及营养不良的护理知识，能进行正确的自我管理。

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

体位护理：指导患者采取半坐卧位或端坐位，减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸。

氧疗护理：给予低流量吸氧（1-2L/min），维持血氧饱和度在90%以上，避免高浓度吸氧导致CO?潴留加重。每日监测血气分析，根据结果调整氧流量。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，每日3次，每次10-15分钟，以增强呼吸肌力量，改善通气功能。

缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气，吸呼比为1:2或1:3。

腹式呼吸：患者取平卧位或半坐卧位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部凹陷，尽量使胸部保持不动。

病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，若出现呼吸困难加重、意识改变等情况，及时报告医生处理。

（二）营养失调的护理

饮食指导：根据患者的营养状况和饮食习惯，制定个性化饮食计划。

能量供给：每日给予30-35kcal/kg的能量，以满足机体代谢需求。

蛋白质供给：每日给予1.2-1.5g/kg的蛋白质