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胃食管反流病合并食管裂孔疝患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：女

年龄：58岁

职业：退休教师

文化程度：大学本科

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复反酸、烧心伴胸骨后疼痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现反酸、烧心症状，多于餐后1-2小时及夜间平卧时发作，偶伴胸骨后烧灼感及轻微疼痛，自行服用“奥美拉唑”后症状可缓解。近1周来，上述症状明显加重，夜间因烧心、反酸难以入睡，伴吞咽时胸骨后异物感，无呕血、黑便及呼吸困难。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胃食管反流病”收入我科。

既往史：高血压病史10年，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130/80mmHg左右。否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史。否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，无烟酒嗜好。喜食辛辣、甜食，晚餐进食量较大，且习惯餐后立即平卧。

家族史：母亲患有“慢性胃炎”。

体格检查：

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg。

神志清楚，精神可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

心肺听诊无异常。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：

胃镜检查（2025-10-16）：食管下段可见条状充血、糜烂，贲门松弛，可见食管裂孔疝（滑动型），胃黏膜光滑，幽门螺杆菌（Hp）检测阴性。

食管24小时pH监测：DeMeester评分32.5（正常14.72），提示病理性酸反流。

食管压力测定：食管下括约肌（LES）压力降低（8mmHg，正常10-30mmHg），LES松弛时间延长。

血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等均正常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统：存在明显的反酸、烧心、胸骨后疼痛及吞咽异物感，影响进食和睡眠。

睡眠形态：因夜间症状加重，患者入睡困难，睡眠质量差，每日睡眠时间约5-6小时。

营养状况：患者食欲尚可，但因餐后不适，进食量有所减少，体重较前略有下降（约2kg）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者评分为4-5分（中度疼痛）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因症状反复、病程较长，担心疾病无法治愈，存在焦虑情绪。

社会支持：患者家属对其关心照顾，能提供良好的家庭支持。

疾病认知：患者对胃食管反流病及食管裂孔疝的病因、治疗及自我管理知识了解甚少。

（三）护理问题/护理诊断

疼痛：与胃酸反流刺激食管黏膜有关。

睡眠形态紊乱：与夜间反酸、烧心症状加重有关。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏胃食管反流病及食管裂孔疝的病因、治疗、饮食及生活方式调整等方面的知识。

潜在并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管等。

三、护理计划与实施

（一）疼痛护理

药物治疗护理：

遵医嘱用药：患者入院后，医生给予艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信）40mgbid口服，以强力抑制胃酸分泌。向患者及家属详细解释药物的作用机制、用法用量、可能的不良反应（如头痛、腹泻、腹痛等）及注意事项。强调需整片吞服，不可咀嚼或压碎，建议在早餐前30分钟服用，以达到最佳抑酸效果。

观察药物疗效：密切观察患者反酸、烧心及疼痛症状的改善情况，记录症状发作的频率、持续时间及程度变化。

非药物止痛措施：

指导患者在疼痛发作时，可尝试饮用少量温开水或牛奶（无乳糖），以中和部分胃酸，缓解不适。

建议患者采取半坐卧位或抬高床头15-20cm，利用重力作用减少反流。

教会患者进行缓慢深呼吸、听轻音乐等放松技巧，分散注意力，减轻疼痛感受。

（二）睡眠护理

环境管理：保持病室安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），为患者创造良好的睡眠环境。

睡眠习惯调整：

指导患者规律作息，每日固定时间上床睡觉和起床，避免熬夜。

睡前避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，避免吸烟。

睡前2-3小时内避免进食，晚餐宜清淡、易消化，且不宜过饱。

睡前可进行温水泡脚、听舒缓音乐等放松活动，促进睡眠。

体位护理：

夜间睡眠时，协助患者将床头抬高15-20cm，或使用楔形枕，利用重力作用减少夜间胃酸反流。

指导患者睡眠时尽量采取左侧卧位，可减少反流发生。

（三）心理护理

沟通与倾听：护士每日与患者进行沟通，耐心倾听其主诉，了解其内心感受和需求，给予充分的理解和支持。

疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解胃食管反流病及食管裂孔疝的病因、发病机制、治疗方法及预后，使患者对疾病有正确的认识，减轻其焦虑情绪。

放松训练：指导患者进行渐进性肌肉放松训练、冥想等，帮助其缓解紧张、焦虑情绪，改善心理状态。

鼓励表达：鼓励患者表达自己的情绪，及时发现并处