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脾摘除术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

手术时间：2025年10月16日

出院时间：2025年10月25日

主诉

左上腹撞击后疼痛伴头晕、乏力6小时。

现病史

患者6小时前在工地作业时不慎被坠落的钢管撞击左上腹，当即出现左上腹持续性剧痛，伴恶心、呕吐2次（呕吐物为胃内容物），随后出现头晕、面色苍白、出冷汗，被工友紧急送至我院急诊科。急诊查腹部CT示：脾破裂（Ⅲ级）、腹腔积液（约1500ml），血常规示血红蛋白82g/L，血压85/55mmHg，心率120次/分，诊断为“外伤性脾破裂伴失血性休克”，立即行术前准备并转入手术室。

既往史

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及输血史，无药物过敏史。

手术方式

全麻下行剖腹探查+脾切除术，术中见脾脏下极约5cm裂伤，腹腔积血约2000ml，行脾全切术，术后放置腹腔引流管1根，术中输血800ml，手术历时120分钟，麻醉清醒后转入ICU监护。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征

术后返回ICU时：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）；术后24小时：体温37.5℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

伤口与引流

腹部