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脑卒中康复科护理个案

一、病例概况

患者基本信息

患者张XX，男性，68岁，退休教师，汉族。因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年8月12日急诊入院，头颅CT示“左侧基底节区脑梗死”，经神经内科溶栓治疗后病情稳定，于8月20日转入康复科进一步治疗。

既往史与个人史

高血压病史15年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140-150/90-100mmHg；

2型糖尿病史10年，口服二甲双胍，空腹血糖波动于7-9mmol/L；

吸烟史40年，每日10-15支，已戒烟5年；

无饮酒史，无药物过敏史。

转入康复科时的主要问题

运动功能障碍：右侧肢体肌力：上肢近端2级、远端1级，下肢近端3级、远端2级；右侧肢体肌张力增高（改良Ashworth分级1+级）；坐位平衡1级，站立平衡0级，无法独立翻身、坐起或行走。

言语功能障碍：运动性失语，可发单音节词（如“啊”“是”），无法表达完整句子，听理解能力部分保留（能理解简单指令如“闭眼”“抬手”）。

吞咽功能障碍：洼田饮水试验4级，饮水呛咳明显，需留置胃管鼻饲。

日常生活活动能力（ADL）障碍：Barthel指数评分15分（完全依赖），需他人协助完成进食、穿衣、洗漱、转移等全部日常活动。

心理状态：焦虑自评量表（SAS）评分65分（重度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分60分（中度抑郁），表现为情绪低落、对康复缺乏信心、夜间失眠。

二、护