辨膜置换术的护理个案.docVIP

心脏瓣膜置换术患者的个案护理报告

一、患者基本情况

患者张XX，男性，62岁，因“活动后胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1月”入院。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，使用胰岛素（门冬胰岛素30R，早18U/晚16U），空腹血糖波动于6.5-8.0mmol/L。无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重78kg，BMI26.3kg/m2。口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心界向左下扩大，心率92次/分，律不齐，心尖部可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导；双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：

心电图：心房颤动，心室率90-100次/分，ST-T段改变。

心脏超声：二尖瓣重度关闭不全（瓣叶增厚、钙化，瓣口反流面积6.2cm2），左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）45%。

实验室检查：脑钠肽（BNP）1860pg/mL，糖化血红蛋白（HbA1c）7.2%，肝肾功能、电解质基本正常。

诊断：风湿性心脏病、二尖瓣重度关闭不全、心房颤动、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、高血压病2级（很高危）、2型糖尿病。

治疗方案：择期行二尖瓣机械瓣置换术+左心耳封堵术（预防术后血栓）。