头晕患者住院的护理个案.docVIP

老年高血压合并椎基底动脉供血不足患者头晕的个案护理

一、病例介绍

患者女性，72岁，因“反复头晕10年，加重伴视物旋转3天”入院。患者10年前无明显诱因出现头晕，呈昏沉感，无恶心呕吐，无视物旋转，休息后可缓解，未予重视。3天前患者晨起时突然出现头晕加重，伴视物旋转、恶心、呕吐胃内容物2次，无肢体麻木无力，无言语不清，遂至我院急诊就诊。急诊查头颅CT未见明显出血灶，以“头晕待查”收入神经内科。

患者既往有高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在140-150/90-100mmHg。否认糖尿病、冠心病病史，否认药物过敏史。

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。神志清楚，精神差，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动充分，无眼震。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。Romberg征阳性，指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。头颅MRI示脑内多发腔隙性梗死灶，脑白质疏松。颈部血管超声示双侧颈动脉硬化伴斑块形成（右侧颈总动脉分叉处可见一大小约1.2×0.3cm的低回声斑块）。经颅多普勒超声（TCD）示椎基底动脉血流速度减慢，提示椎基底动脉供血不足。

二、护理评估

（一）生理评估

头晕程度：患者头晕评分为7分（采用数字评分法，0分为无头晕，10分为最严重头晕），呈持续性，改变体位时加重。

生命体征：血压偏高，160/100mmHg，心率、呼吸正常。

营养状况：患者食欲差，近3天进食量减少，体重无明显变化。

睡眠状况：因头晕影响睡眠，每晚睡眠约4-5小时。

（二）心理社会评估

患者因头晕反复发作，担心病情加重，出现焦虑情绪，对治疗和护理存在一定的依赖心理。家属对患者的病情较为关心，但缺乏相关的疾病知识。

三、护理诊断

有跌倒的危险：与头晕、平衡功能障碍有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

睡眠形态紊乱：与头晕不适有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识和自我护理知识。

四、护理目标

患者住院期间不发生跌倒等意外事件。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者睡眠质量改善，每晚睡眠≥6小时。

患者及家属能掌握疾病相关知识和自我护理方法。

五、护理措施

（一）安全护理

环境管理：保持病房安静、整洁，光线柔和，避免强光刺激。地面保持干燥，无障碍物，卫生间安装扶手，床边放置床栏。

体位护理：指导患者卧床休息，避免突然改变体位，如起床、转头、翻身时动作宜缓慢。病情稳定后可逐渐增加活动量，但需有人陪伴。

跌倒风险评估与预防：使用Morse跌倒评估量表对患者进行评估，评分为65分，属于高风险跌倒患者。在患者床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒的风险和预防措施。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等。

用药护理：遵医嘱给予降压、改善脑循环、止晕等药物治疗。密切观察药物的疗效和不良反应，如硝苯地平缓释片可能引起面部潮红、头痛、下肢水肿等，倍他司汀可能引起恶心、呕吐等。

（二）心理护理

沟通与支持：护士每日与患者沟通，耐心倾听患者的感受和需求，给予心理支持和安慰。向患者解释头晕的原因、治疗方法和预后，增强患者的信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，缓解焦虑情绪。

家属参与：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理。

（三）睡眠护理

创造良好的睡眠环境：保持病房安静，温度适宜，避免噪音和光线干扰。

睡眠习惯调整：指导患者养成良好的睡眠习惯，如规律作息，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免剧烈运动。

头晕缓解：积极治疗头晕，缓解患者的不适症状，提高睡眠质量。

（四）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属讲解高血压、椎基底动脉供血不足的病因、临床表现、治疗方法和预防措施。

用药指导：告知患者药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。

饮食指导：指导患者低盐、低脂、低糖饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，避免暴饮暴食。

运动指导：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的运动计划，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。

定期复查：告知患者定期复查血压、血脂、血糖、颈部血管超声等，以便及时调整治疗方案。

六、护理效果评价

安全方面：患者住院期间未发生跌倒等意外事件。

心理方面：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

睡眠方面：患者睡眠质量改善，每晚睡眠约6-7小时。

知识掌握方面：患者及家属能掌握疾病相关知识和自我护理方法，如正确测量血压、合理饮食、适当运动等。

七、出院指导

用药指导：遵医嘱继续服用降压、改善脑循环等药物，定期监测血压，如有不适及时就医。

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