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糖尿病肾病合并心力衰竭患者的辩证护理个案

一、患者基本情况

患者信息：男性，68岁，退休教师。

主诉：反复双下肢水肿伴胸闷、气促1月余，加重3天。

既往史：2型糖尿病病史20年，长期口服二甲双胍、格列美脲治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L，餐后血糖12-15mmol/L）；高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在140-150/90-100mmHg；冠心病病史5年，曾行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉）。

现病史：患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，伴活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。3天前水肿加重，蔓延至腰骶部，同时出现夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，遂来我院就诊。

入院查体：T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP160/100mmHg。神志清楚，精神差，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝肋下3cm，质软，有压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：Hb105g/L，WBC6.8×10?/L，PLT180×10?/L；生化：血肌酐180μmol/L，尿素氮12mmol/L，尿酸450μmol/L，血钾4.5mmol/L，血钠135mmol/L，血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%；尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+），24小时尿蛋白定量3.5g；BNP1500pg/ml；心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损；心脏彩超：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数35%，提示全心扩大，左心功能不全；胸部CT：双肺淤血，双侧少量胸腔积液。

二、病情分析

（一）西医诊断

2型糖尿病肾病V期（慢性肾脏病4期）

慢性心力衰竭急性加重（心功能IV级，NYHA分级）

高血压病3级（很高危）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后）

贫血（轻度）

（二）中医辨证

患者年老体衰，久病体虚，脾肾亏虚，气阴两虚，水湿内停，瘀血阻滞。具体表现为：

气虚：精神差，乏力，气短，活动后加重。

阴虚：口干，咽燥，五心烦热（夜间明显）。

水湿内停：双下肢水肿，腹胀，尿少，咳嗽咳痰。

瘀血阻滞：口唇发绀，舌质紫暗，脉涩。

三、护理问题

气体交换受损：与肺淤血、肺水肿有关。

体液过多：与心肾功能不全导致水钠潴留有关。

活动无耐力：与心功能不全、贫血有关。

营养失调：低于机体需要量，与长期尿蛋白丢失、消化功能减退有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病肾病、心力衰竭的相关知识及自我管理能力。

潜在并发症：电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）、急性左心衰竭、肾功能恶化、感染等。

四、护理措施

（一）一般护理

休息与体位：卧床休息，抬高床头30°-45°，以减轻呼吸困难；病情稳定后逐渐增加活动量，避免劳累。

饮食护理：

低盐低脂饮食：每日食盐摄入量＜3g，避免食用腌制食品、罐头食品等；低脂饮食，避免食用动物内脏、油炸食品等。

优质低蛋白饮食：根据肾功能情况，每日蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg，以优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）为主，避免植物蛋白（如豆制品）。

控制血糖：严格控制碳水化合物的摄入量，根据血糖情况调整饮食，避免食用高糖食物。

限制液体入量：根据尿量、水肿情况及心功能状态，控制液体入量，一般每日液体入量为前一日尿量+500ml。

补充维生素和矿物质：多吃新鲜蔬菜和水果，补充维生素C、维生素B族等，同时注意补充铁剂，纠正贫血。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损；使用气垫床，定时翻身，预防压疮；水肿部位避免长时间受压，可适当按摩促进血液循环。

口腔护理：每日早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。

（二）病情观察

生命体征监测：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度等，每1-2小时记录一次，发现异常及时报告医生。

症状观察：观察患者呼吸困难、咳嗽咳痰、水肿等症状的变化，记录24小时出入量，包括尿量、饮水量、输液量等。

实验室及影像学检查：定期复查血常规、生化、尿常规、BNP、心电图、心脏彩超等，及时了解病情变化。

（三）用药护理

利尿剂：遵医嘱使用呋塞米、螺内酯等利尿剂，观察尿量、水肿消退情况，注意监测电解质（尤其是血钾、血钠），防止电解质紊乱。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如依那普利、缬沙坦等，可降低血压、减少尿蛋白、延缓肾功能恶化，但需注意监测血肌酐、血钾，如血肌酐升高超过基础值的30%，应暂停使用。

β受体阻滞剂：如美托洛尔，可减慢心率、降低心肌耗氧量、改善心功能，但需从小剂量开始，逐渐增加剂量，注意观察