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乳腺癌切除术后的护理个案

一、病例资料

基本信息：患者李女士，45岁，已婚，育有一子，职业为中学教师。因“发现左乳肿块1月余”入院，经乳腺超声、钼靶及病理活检确诊为左乳浸润性导管癌（Ⅱ期，T2N1M0）。

手术情况：于2025年10月15日在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术（切除左乳及同侧腋窝淋巴结清扫），手术时长约2.5小时，术中出血约150ml，术后安返病房。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口与引流：左胸壁可见长约15cm手术切口，敷料干燥，无渗血渗液；腋窝及胸骨旁各留置1根负压引流管，引流液呈淡红色血性，术后24小时引流量约180ml，引流管通畅，固定良好。

疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，患者诉切口处疼痛评分为6分（中度疼痛），活动时疼痛加剧。

肢体功能：左上肢因手术及敷料包扎，活动受限，手指轻微肿胀，末梢循环良好，皮温正常。

（二）心理社会评估

患者得知需行乳房切除术后，出现明显焦虑情绪，担心术后外观改变影响夫妻关系及社交，对后续化疗存在恐惧心理。家属（丈夫及儿子）表现出关心，但对术后护理知识了解不足。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术切口创伤、引流管刺激有关。

焦虑：与担心术后外观改变、疾病预后及化疗副作用有关。

躯体活动障碍：与手术切口疼痛、敷料包扎限制有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、伤口护理及化疗相关知识。

潜在并发症：皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿。

（二）护理目标

患者术后72小时内疼痛评分降至3分以下，能耐受日常活动。

患者焦虑情绪缓解，能主动参与护理计划，表达对疾病的正确认知。

术后1周内左上肢活动范围逐渐扩大，能完成简单日常动作（如刷牙、穿衣）。

患者及家属掌握术后康复锻炼方法、伤口护理要点及化疗注意事项。

住院期间无皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿等并发症发生。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱术后6小时给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次；若疼痛评分≥4分，临时肌内注射哌替啶50mg。用药后30分钟评估镇痛效果，调整用药方案。

非药物镇痛：

指导患者采用深呼吸放松法：缓慢吸气3秒，屏息1秒，缓慢呼气5秒，重复10次为1组，每日3组。

转移注意力：播放患者喜欢的轻音乐，与家属共同回忆愉快经历，减轻疼痛感知。

体位护理：协助患者取半卧位或健侧卧位，避免压迫手术切口；翻身时动作轻柔，用软枕支撑患侧上肢，减少牵拉。

（二）心理护理

认知干预：向患者解释乳腺癌改良根治术的必要性及预后，介绍成功康复案例，增强治疗信心；说明术后乳房重建的可能性（如假体植入、自体组织移植），缓解对外观的担忧。

情感支持：鼓励患者表达内心感受，倾听其诉求；指导家属多陪伴、鼓励患者，尤其是丈夫需明确表达对患者的接纳与关爱，避免提及“不完整”等敏感词汇。

放松训练：每日指导患者进行15分钟渐进式肌肉放松训练：从脚趾开始，逐组肌肉先紧张5秒再放松10秒，直至面部肌肉，帮助缓解焦虑情绪。

（三）伤口与引流管护理

伤口观察：每日观察切口敷料有无渗血渗液，若渗液较多及时更换敷料；注意皮瓣颜色（正常为淡红色），若出现苍白、青紫或发黑，提示皮瓣血运障碍，立即报告医生。

引流管护理：

保持引流管通畅：避免引流管扭曲、受压、折叠，定时挤压引流管（从远心端向近心端），每日3次，每次挤压5-10分钟。

观察引流液：记录引流液的颜色、性质及量，若引流液突然增多（＞200ml/24h）或颜色变鲜红，提示可能存在活动性出血；若引流液呈乳白色，提示乳糜漏，需及时处理。

拔管指征：引流液量＜10ml/24h，且连续3天无明显变化，经医生评估后可拔除引流管。

（四）上肢功能康复护理

术后早期（1-3天）：指导患者进行手指及腕关节活动：

手指屈伸、握拳运动：每次10-15下，每日3-4次。

腕关节旋转运动：顺时针、逆时针各10圈，每日3次。

目的：促进上肢血液循环，减轻肿胀，预防血栓形成。

术后4-7天：逐渐进行肘关节活动：

屈肘运动：用健侧手托住患侧前臂，缓慢屈肘至90°，保持5秒后伸直，每次10下，每日3次。

伸肘运动：患侧手臂自然下垂，缓慢伸直肘关节，保持5秒，每次10下，每日3次。

注意：避免肩关节外展、上举动作，防止皮瓣移位。

术后8-14天：开始肩关节活动：

钟摆运动：身体前倾，患侧手臂自然下垂，以肩关节为中心，做顺时针、逆时针圆周运动，半径逐渐增大，每次10圈，每日3次。

爬墙运动：面对墙壁站立，双脚分开与肩同宽，患侧手指沿墙壁缓慢向上爬行，直至感到疼痛为止，标记高度，每日逐渐增加高度，每次10分钟，每日2