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手术植皮术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某性别：男年龄：45岁住院号：2025120018

诊断：左下肢深度烧伤（Ⅲ度，面积约8%TBSA）、左下肢创面感染

手术情况：2025年12月12日在全麻下行“左下肢创面清创+自体皮片移植术”，取右大腿内侧刃厚皮片（面积约9%TBSA）覆盖左小腿创面，皮片边缘间断缝合固定，创面覆盖凡士林纱布+无菌敷料加压包扎。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

术后病程：术后第6天，患者生命体征平稳（体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg），神志清楚，精神状态良好，食欲正常，二便通畅。

二、病情评估

（一）生命体征与全身状况

生命体征：术后持续监测生命体征，前3天体温波动于37.5~38.2℃（考虑术后吸收热），予物理降温后恢复正常；目前体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。

营养状况：患者术前体重65kg，术后体重无明显下降；血常规示血红蛋白120g/L，白蛋白38g/L（正常范围35~50g/L），提示营养状态基本良好，但需持续补充蛋白质以促进皮片成活。

心理状态：患者因担心植皮成活及下肢功能恢复，存在轻度焦虑，经心理疏导后情绪较稳定，能主动配合治疗护理。

（二）植皮区与供皮区评估

评估部位

评估内容

结果描述

植皮区（左小腿）

皮片颜色、温度、肿胀程度、渗液、异味、有无皮下积血/积液、边缘愈合情况

皮片大部分呈淡红色（正常成活表现），局部温度与健侧相近；轻度肿胀，无明显渗液；边缘与周围皮肤贴合紧密，无发黑、坏死；未触及皮下波动感（排除积血/积液）。

供皮区（右大腿内侧）

创面愈合情况、渗液、疼痛程度、有无感染迹象

供皮区为刃厚皮片取皮，创面覆盖凡士林纱布，目前无渗液，局部干燥，轻度疼痛（NRS评分2分），无红肿、异味，创面边缘开始结痂。

（三）下肢功能评估

患者左下肢术后予抬高15~30°制动，目前左踝关节可轻微活动（被动活动为主），未出现关节僵硬；足背动脉搏动正常，肢端感觉、血运良好，无麻木、发凉等异常。

三、护理问题分析

根据病情评估，结合术后护理重点，梳理出以下核心护理问题：

（一）有植皮区皮片坏死的风险

相关因素：

植皮区血运障碍（如包扎过紧、皮下积血/积液压迫血管）；

创面感染（细菌侵袭破坏皮片与基底的贴合）；

患者活动不当导致皮片移位。

评估依据：植皮术后皮片成活依赖于与基底组织的血管重建，任何影响血运或贴合度的因素均可能导致坏死。

（二）疼痛（供皮区为主）

相关因素：供皮区创面神经末梢暴露、换药刺激。

评估依据：患者主诉供皮区疼痛，NRS评分2分，活动时疼痛稍加重。

（三）焦虑（与植皮成活及功能恢复担忧有关）

相关因素：缺乏疾病预后知识、对手术效果不确定。

评估依据：患者多次询问“皮片会不会掉”“以后能不能正常走路”，夜间睡眠稍差。

（四）知识缺乏（缺乏植皮术后自我护理知识）

相关因素：首次接受植皮手术，未系统学习术后护理要点。

评估依据：患者对“如何保护植皮区”“何时可以活动”“饮食注意事项”等问题存在疑惑。

（五）有下肢深静脉血栓形成的风险

相关因素：术后左下肢制动、活动减少导致静脉血流缓慢。

评估依据：长期卧床或肢体制动是深静脉血栓的高危因素，需提前预防。

四、护理措施实施

针对上述护理问题，制定并落实以下个体化护理措施：

（一）植皮区护理：预防皮片坏死

体位管理：

保持左下肢抬高15~30°，促进静脉回流，减轻肿胀；避免植皮区受压，必要时使用气垫床或软枕支撑，防止皮片移位。

告知患者及家属植皮区制动的重要性，术后前7天严格限制左下肢主动活动，如需翻身或移动身体，需由护士协助，避免牵拉植皮区。

创面观察与处理：

每日观察植皮区皮片颜色、温度、肿胀情况，若出现皮片发黑、发紫、温度降低或渗液增多，立即报告医生处理。

术后第3天打开外层敷料（内层凡士林纱布保留），观察有无皮下积血/积液；若发现波动感，配合医生在无菌操作下穿刺抽液，并用无菌纱布加压包扎。

预防感染：

保持病室清洁，空气消毒每日2次，限制探视人员，避免交叉感染。

严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料；观察创面有无红肿、异味，定期监测血常规及创面分泌物培养（目前无感染迹象）。

（二）疼痛护理：缓解供皮区不适

药物干预：根据疼痛评分（NRS≤3分），予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpobid）口服，避免使用影响凝血功能的药物。

非药物干预：

指导患者采用分散注意力法（如听音乐、聊天）缓解疼痛；

供皮区避免摩擦、受压，穿着宽松棉质衣物，减少对创面的刺激。

（三）心理护理：减轻焦虑情绪

沟通与支持：每日与患者沟通15~20分钟，用通俗易懂的语言解释植皮成活的表现（如皮片淡红、温度正常），分享成功案例，增强其信心。

信息反馈：