预防胆漏的护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后预防胆漏的个案护理

一、患者基本情况

患者信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：52岁

住院号：2025061234

入院日期：2025年6月12日

出院日期：2025年6月18日

主诉：反复右上腹疼痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴恶心、呕吐，无发热、黄疸。1周前疼痛加剧，呈持续性胀痛，向右肩背部放射，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史；否认手术、外伤及输血史；否认药物过敏史。

入院诊断：

慢性胆囊炎急性发作

胆囊结石

高血压病2级（中危）

治疗经过：

患者入院后完善相关检查，于2025年6月14日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。术中见胆囊大小约8×5×4cm，胆囊壁增厚约0.5cm，胆囊内多发结石，最大约1.5cm，胆囊三角解剖清晰，完整切除胆囊，胆囊管残端以可吸收夹夹闭。手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。

二、护理评估

（一）术前评估

健康史：患者长期饮食不规律，喜食油腻食物，近3年反复出现右上腹疼痛，未规律治疗。

身体状况：

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。

腹部体征：右上腹压痛（+），Murphy征（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-