腹泻的症状病因护理个案.docVIP

急性感染性腹泻合并轻度脱水个案护理报告

一、个案基本信息

患者李芳，女，38岁，个体服装店经营者，因“反复腹泻伴腹痛2天，加重6小时”于2025年10月15日就诊。

既往史：无慢性胃肠道疾病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史。

发病诱因：就诊前1天曾在路边摊食用凉拌海鲜及冰啤酒，当晚出现腹部不适。

入院评估：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg；精神萎靡，皮肤弹性稍差，口唇黏膜干燥；腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃（约10次/分）；大便常规示“白细胞++，红细胞+，潜血阳性”，血常规示“白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%”，血电解质示“血钾3.4mmol/L，血钠136mmol/L”。

二、症状表现与病情进展

（一）主要症状特征

腹泻：起病后24小时内排便8次，粪便为黄色稀水样，偶见少量黏液，无脓血；第2天排便次数增至12次，粪便呈“蛋花汤样”，伴明显腥臭味；就诊当日凌晨起，排便间隔缩短至15~20分钟1次，每次量约50~100ml。

腹痛：以上腹及脐周阵发性绞痛为主，疼痛程度VAS评分（视觉模拟评分法）5~6分，排便后可暂时缓解。

全身症状：伴恶心、未呕吐，食欲减退；发病6小时后出现头晕、乏力，站立时眼前发黑，尿量较平日减少约1/3（当日尿量约400ml）。

（二）病情严重程度判断

根据《中国成人急性感染性腹泻诊疗指南》，患者符合**“中度急性腹泻合并轻度脱水”**诊断标准：

腹泻次数＞10次/日，伴明显腹痛；

脱水体征（皮肤弹性差、口唇干燥），但无休克表现；

电解质轻度紊乱（低钾血症）。

三、病因分析

（一）直接病因：细菌感染性肠炎

结合患者饮食史、症状及实验室检查，判断为副溶血性弧菌感染：

流行病学依据：凉拌海鲜（尤其是贝类）是副溶血性弧菌的常见污染源，该菌在夏季潮湿环境中易繁殖，食用未彻底煮熟的海鲜后感染风险极高。

临床表现匹配：副溶血性弧菌感染常表现为“进食污染食物后12~24小时内急性起病，腹泻为水样便或黏液便，伴腹痛、低热”，与患者症状高度一致。

实验室支持：大便常规白细胞、红细胞阳性提示肠道黏膜炎症，血常规白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染。

（二）诱发与加重因素

饮食不洁：路边摊食品加工过程易受污染，冰啤酒刺激胃肠道黏膜，降低局部抵抗力。

个人因素：患者近期因店铺换季促销连续熬夜3天，睡眠不足导致免疫力下降，增加感染易感性。

四、护理措施与实施过程

（一）基础护理：纠正脱水与电解质紊乱

1.口服补液治疗（ORT）

方案选择：采用世界卫生组织（WHO）推荐的低渗口服补液盐（ORSⅢ），每袋冲调250ml温开水，按“50ml/kg体重”计算总补液量（患者体重55kg，总补液量2750ml）。

实施细节：

第1小时内分次给予500ml，观察患者无呕吐后，调整为每30分钟给予200ml；

补液过程中监测尿量，当尿量恢复至每日1000ml以上、口唇湿润时，逐渐减少补液量；

若患者出现呕吐，暂停10分钟后缓慢少量喂服（每次10~20ml，间隔5分钟）。

2.饮食护理

急性期（发病1~2天）：禁食辛辣、油腻、生冷食物，给予米汤、稀藕粉等无渣流质，避免牛奶、豆浆等易产气食物（防止腹胀加重腹痛）。

缓解期（发病3~4天）：过渡至低脂半流质（如粥、烂面条），逐渐添加蒸蛋、煮软的蔬菜叶，补充蛋白质与维生素。

恢复期：恢复正常饮食，但1周内避免海鲜、烧烤等刺激性食物。

（二）症状护理：减轻腹泻与腹痛

1.腹泻护理

肛周皮肤保护：每次排便后用温水轻柔清洗肛周，蘸干后涂抹氧化锌软膏，防止粪便刺激导致皮肤潮红、糜烂；指导患者使用柔软纸巾，避免用力擦拭。

排便管理：记录排便次数、性状、量及伴随症状（如腹痛、里急后重），为医生调整治疗方案提供依据；若排便次数＞15次/日，遵医嘱给予蒙脱石散（每次3g，每日3次），吸附肠道毒素并保护黏膜。

2.腹痛护理

体位与热敷：指导患者取屈膝侧卧位，放松腹部肌肉；用40~45℃热水袋热敷脐周（避免烫伤），每次15~20分钟，缓解肠道痉挛。

药物干预：遵医嘱给予山莨菪碱（10mg，肌内注射），用药后观察腹痛缓解情况及有无口干、视物模糊等不良反应。

（三）用药护理：抗生素与对症药物管理

1.抗生素使用

药物选择：遵医嘱给予左氧氟沙星（0.5g，静脉滴注，每日1次），该药物对革兰氏阴性菌（如副溶血性弧菌）抗菌活性强。

注意事项：

滴注速度控制在60滴/分钟以内，防止静脉刺激；

用药期间避免阳光直射（防止光敏反应）；

监测肝肾功能（左氧氟沙星可能引起转氨酶轻度升高）。

2.电解质补充

遵医嘱给予氯化钾缓释片（0.5g，每日3次），餐后服用以减少胃肠道刺激；用药3天后复查血电解质，血钾恢复至3.8mmol/L时停药。

（四）病情观察与并发症预防

建立*