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脑脊液引流术后患者护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：张某性别：男年龄：48岁床号：神经外科3床住院号：NS2025120803

入院诊断

创伤性颅脑损伤（中型）

左侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿

脑脊液鼻漏（术后持续引流中）

手术及治疗经过

患者于2025年12月8日因“车祸致头部外伤后意识模糊2小时”入院，急诊行头颅CT示左侧额颞叶脑挫裂伤、硬膜下血肿（量约30ml），伴颅底骨折。当日在全麻下行“左侧额颞开颅血肿清除+去骨瓣减压术+脑脊液鼻漏修补术”，术中留置右侧脑室额角引流管（外接一次性脑脊液引流袋），术后转入神经外科ICU监护，12月12日病情稳定后转回普通病房。

目前病情

意识状态：GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分），神志清楚，定向力正常，对答切题。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压132/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

引流情况：脑室引流管固定于床头，高度距外耳道平面15cm，引流液呈淡血性（术后第5天），24小时引流量约120ml，引流管通畅，穿刺点无渗血渗液。

专科体征：左侧额颞部敷料干燥，去骨瓣区张力不高；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出；无头痛、呕吐等颅内压增高表现。

辅助检查：12月14日血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%；脑脊液常规：外观清亮，白细胞数8×10?/L，蛋白定量0.3g/L（正常范围0.15-0.45g/L）；头颅CT（12月13日）示术区血肿清除彻底，脑室系统无扩张，脑挫裂伤灶较前吸收。

二、护理评估（NANDA-I护理诊断框架）

1.现存护理问题

有感染的风险：与脑室引流管留置、脑脊液鼻漏修补术后局部防御屏障破坏有关。

潜在并发症：颅内压增高：与脑挫裂伤后脑水肿、引流管不畅或过度引流有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏脑脊液引流术后体位管理、引流管护理的相关知识。

2.护理重点

维持引流管通畅，严格无菌操作，预防颅内感染；

动态监测颅内压变化，避免颅内压波动过大；

指导患者及家属掌握术后康复及自我护理要点。

三、护理措施及效果评价

（一）感染预防护理

引流管护理

固定与高度管理：引流管采用“双固定法”（头皮穿刺点处用3M透明敷贴固定，引流管近心端用胶布二次固定于患者耳后），防止牵拉脱出；引流袋高度严格维持在外耳道平面上10-15cm（根据医嘱调整，术后早期为15cm，待脑水肿消退后可降至10cm），避免引流过快导致颅内压骤降或引流过慢致颅内压增高。

无菌操作：每日更换引流袋1次，操作前严格手卫生，戴无菌手套，用碘伏消毒引流管接口处（直径≥5cm），连接新引流袋时避免接口污染；穿刺点每日用0.5%聚维酮碘消毒2次，更换无菌敷料，观察穿刺点有无红肿、渗液。

引流液观察：每2小时观察引流液的颜色、性质、量并记录。术后1-3天引流液为暗红色血性液（符合创伤性脑出血术后表现），4天后逐渐转为淡血性，第5天呈淡粉色清亮液，24小时引流量稳定在100-150ml（正常成人脑脊液日分泌量约400-500ml，引流过多易致低颅压）。

基础护理

口腔护理每日2次，用生理盐水棉球擦拭口腔，预防口腔细菌逆行感染；

指导患者勿用力咳嗽、打喷嚏或擤鼻，避免脑脊液鼻漏复发（修补术后仍需观察1-2周）；

限制探视人员，每日开窗通风2次（每次30分钟），保持病室空气清新，空气培养细菌数＜500cfu/m3。

效果评价：截至12月15日，患者体温正常，脑脊液常规示白细胞数在正常范围，穿刺点无红肿渗液，感染风险得到有效控制。

（二）颅内压监测与管理

生命体征与意识监测

每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，每2小时评估GCS评分、瞳孔变化，若出现GCS评分下降≥2分、瞳孔不等大、血压升高（收缩压＞160mmHg）伴脉搏缓慢（＜60次/分），立即报告医生处理。

术后第3天患者曾出现一过性头痛（VAS评分4分），考虑与引流袋高度偏低（当日护士更换引流袋时误降至5cm）有关，立即调整高度至15cm后，30分钟头痛缓解，未再出现类似症状。

体位与活动指导

术后1周内取床头抬高15°-30°卧位，头偏向健侧（左侧为术区，避免压迫），防止脑移位或引流管受压；

指导患者在床上进行四肢主动活动（如握拳、踝泵运动），每日3次，每次15分钟，避免剧烈翻身或坐起过快，防止颅内压波动。

用药护理

遵医嘱静脉输注20%甘露醇125ml（每12小时1次）脱水降颅压，输注时间控制在15-30分钟，观察患者有无电解质紊乱（如低钾血症），每日监测血电解质，目前血钾4.2mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L）。

（三）健康教育

体位与活动指导

告知患者“引流期间不可自行调整床头高度或坐起”，若需翻身需由护士协助，