心累的中医护理个案.docVIP

心脾两虚型心悸合并焦虑状态个案护理

一、病例资料

患者基本信息：张某，女，45岁，公司中层管理者，已婚，育有1子。因“反复心悸、胸闷伴乏力3月，加重1周”于2025年9月15日就诊。

主诉：近3月无明显诱因出现阵发性心悸，自觉心跳“慌乱无措”，伴胸闷、气短、神疲乏力，活动后加重；夜间入睡困难，多梦易醒，每日睡眠不足4小时；情绪烦躁，对工作及家庭事务提不起兴趣，常无故哭泣。1周前因工作压力增大，症状明显加重，遂来我院中医科就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：长期从事高强度工作，每日工作时长超10小时，饮食不规律，喜食辛辣刺激食物，缺乏运动。

中医四诊：

望诊：面色萎黄，精神倦怠，舌质淡，边有齿痕，苔薄白。

闻诊：语声低微，气息略促。

问诊：心悸时作，伴头晕目眩，纳差腹胀，大便溏薄，日行2-3次；月经量少，色淡，经期延后。

切诊：脉细弱。

西医检查：心电图示“窦性心律，大致正常心电图”；心脏彩超未见明显异常；甲状腺功能、血常规、肝肾功能均正常；焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分58分（轻度抑郁）。

中医辨证：心脾两虚证。

西医诊断：焦虑状态。

中医治法：健脾养心，益气安神。

方药：归脾汤加减。处方：党参15g，黄芪20g，白术12g，茯苓15g，当归10g，龙眼肉12g，酸枣仁15g，远志1