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急性心肌梗死合并心源性休克患者急诊PCI术后的急救期护理个案

一、病例概况

患者男性，58岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗淋漓、意识模糊10分钟”于2025年10月15日18:30由120急诊送入我院。既往有高血压病史10年（最高血压180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），吸烟史30年（每日20支）。入院时查体：T36.2℃，P118次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，SPO?82%（未吸氧状态），意识模糊，面色苍白，四肢湿冷，双肺底可闻及湿啰音，心音低钝，心率118次/分，律齐，无杂音。急诊心电图提示：V1-V5导联ST段抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2mV；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）12.5ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L；血气分析：pH7.28，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，乳酸（Lac）5.2mmol/L。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死（STEMI）合并心源性休克、急性左心衰竭、Ⅰ型呼吸衰竭。

二、急救期护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患者血压显著降低（75/45mmHg），心率增快（118次/分），四肢湿冷，提示外周灌注不足；中心静脉压（CVP）监测为4cmH?O，提示血容量相对不足与心功能不全并存；心电图ST段动态变化及心肌损伤标志物显著升高，提示心肌持续缺血坏死。

呼吸系统：呼吸频率增快（28次/分），SPO?82%，双肺底湿啰音，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，考虑为急性左心衰竭导致的肺淤血、肺水肿。

神经系统：意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），提示脑组织灌注不足。

代谢功能：乳酸5.2mmol/L，提示组织缺氧导致的代谢性酸中毒；血糖15.8mmol/L，与应激状态及糖尿病病史相关。

（二）心理社会评估

患者因突发剧烈疼痛及意识模糊，入院时无法有效沟通；家属因病情危急，表现出极度焦虑、恐惧，反复询问预后，对治疗方案存在疑虑。

三、急救期护理目标

循环功能稳定：24小时内血压维持在90-100/60-70mmHg，心率控制在80-100次/分，乳酸降至2mmol/L以下，CVP维持在8-12cmH?O。

呼吸功能改善：24小时内SPO?维持在95%以上，PaO?80mmHg，双肺湿啰音减少或消失。

意识状态恢复：48小时内意识清晰，GCS评分≥15分。

并发症预防：无恶性心律失常、急性肾损伤、肺部感染等并发症发生。

家属心理支持：家属焦虑情绪缓解，能配合治疗与护理。

四、急救期护理措施

（一）循环支持护理

血管活性药物管理：遵医嘱立即建立两条外周静脉通路及一条中心静脉通路（右侧颈内静脉），给予去甲肾上腺素（初始剂量0.5μg/kg/min）联合多巴胺（5μg/kg/min）静脉泵入，根据血压每15分钟调整药物剂量，目标血压维持在90/60mmHg以上。护理过程中严格控制输液速度，使用精密输液泵，每小时记录药物剂量、血压、心率变化；观察穿刺部位有无渗血、肿胀，防止药物外渗导致局部组织坏死。

液体复苏护理：在血管活性药物维持血压的基础上，给予生理盐水500mL快速静脉滴注（30分钟内完成），监测CVP变化。当CVP升至8cmH?O时，减慢输液速度（50mL/h），避免加重肺水肿。2小时内共补液1000mL，CVP维持在10cmH?O，血压升至85/55mmHg。

急诊PCI围术期护理：患者入院后15分钟内启动“绿色通道”，紧急联系导管室。术前协助患者完成碘过敏试验、双侧腹股沟备皮，告知家属手术风险并签署知情同意书；术中密切监测生命体征、心电图变化，及时传递器械；术后返回CCU，穿刺部位沙袋压迫6小时，患肢制动12小时，观察有无出血、血肿，监测足背动脉搏动。

（二）呼吸支持护理

机械通气管理：立即给予经口气管插管，连接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV（呼吸频率15次/分，潮气量6mL/kg，PEEP5cmH?O，FiO?60%）。护理中每2小时吸痰1次，严格无菌操作，吸痰前后给予纯氧2分钟；每日进行气囊压力监测（维持在25-30cmH?O）；每4小时听诊肺部呼吸音，观察呼吸机参数变化（如气道峰压、潮气量），及时调整呼吸机模式。

氧疗效果监测：每小时监测SPO?，每6小时复查血气分析。2小时后患者SPO?升至92%，PaO?75mmHg，FiO?降至50%；12小时后SPO?维持在95%以上，PaO?85mmHg，FiO?降至40%。

（三）病情监测与并发症预防

心电监护：持续监测心电图变化，重点观察ST段回落情况、有无心律失常（如室性早搏、室颤、房室传导阻滞）。术后2小时患者出现偶发室性早搏，遵医嘱给予利多卡因50mg静脉