肥胖心衰病人的护理个案.docVIP

肥胖合并心力衰竭患者护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胸闷、气促1年，加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前因受凉后症状加重，平地行走100米即感呼吸困难，夜间不能平卧，伴双下肢凹陷性水肿，遂至我院急诊就诊，以“心力衰竭”收入心内科。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）；肥胖史20年，体重指数（BMI）35.2kg/m2（身高170cm，体重101kg）。

个人史：吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年；饮酒史20年，白酒100ml/日，未戒酒。

家族史：父亲患高血压、冠心病，母亲患糖尿病。

入院查体：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹膨隆，肝肋下3cm，质软，有压痛，移动性浊音阳性。双下肢凹陷性水肿（+++）。

辅助检查：

血常规：Hb120g/L，WBC8.5×10?/L，PLT200×10?/L。

生化：BNP5600pg/ml（正常100pg/ml），肌酐120μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血钾4.2mmol/L，血糖9.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，胆固醇6.5mmol/L。

心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损。

心脏彩超：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）35%，左心室肥厚，二尖瓣中度反流。

胸部CT：双肺淤血，少量胸腔积液。

诊断：

慢性心力衰竭急性加重（NYHA分级Ⅳ级）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

肥胖症（重度）

高脂血症

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患者存在严重心力衰竭，表现为端坐呼吸、颈静脉怒张、双肺湿啰音、肝大、下肢水肿，BNP显著升高，LVEF降低，提示心功能严重受损。

呼吸系统：呼吸急促（28次/分），口唇发绀，双肺底湿啰音，提示肺淤血、气体交换受损。

代谢系统：肥胖（BMI35.2kg/m2）、高血糖（空腹血糖9.2mmol/L）、高脂血症（甘油三酯2.8mmol/L，胆固醇6.5mmol/L），代谢紊乱明显。

消化系统：腹膨隆、肝大、移动性浊音阳性，提示胃肠道淤血、腹水，可能影响营养吸收。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因病情反复、活动受限，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心。

社会支持：家属关心患者，但对疾病认知不足，缺乏护理经验。患者经济状况良好，能承担治疗费用。

（三）营养评估

饮食结构：患者喜食高油、高糖食物，每日热量摄入约3000kcal，远超需求。

营养状况：肥胖但存在蛋白质-能量营养不良风险（因胃肠道淤血导致吸收障碍）。

（四）活动能力评估

患者因呼吸困难、乏力，日常生活完全依赖他人（如穿衣、进食、洗漱），活动耐力极差。

三、护理问题

基于护理评估，确定以下护理问题：

气体交换受损：与肺淤血、肺水肿有关。

体液过多：与心力衰竭导致钠水潴留有关。

活动无耐力：与心功能不全、肥胖导致的氧供不足有关。

营养失调：高于机体需要量：与摄入过多、代谢紊乱有关。

焦虑：与病情重、担心预后有关。

知识缺乏：与对心力衰竭、肥胖、糖尿病的管理知识不足有关。

有皮肤完整性受损的风险：与肥胖、水肿、活动受限有关。

四、护理措施

（一）针对气体交换受损的护理

体位护理：协助患者取端坐位或半卧位，双腿下垂，减少回心血量，减轻肺部淤血。

氧疗：给予鼻导管吸氧，流量4-6L/min，维持血氧饱和度（SpO?）95%。若效果不佳，改用面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。

病情观察：密切监测呼吸频率、节律、深度，SpO?及血气分析结果，观察口唇、甲床发绀情况，记录24小时出入量。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米40mgivq12h）、血管扩张剂（硝酸甘油5μg/miniv泵入，根据血压调整剂量）、正性肌力药物（多巴胺2μg/kg/miniv泵入），观察药物疗效及不良反应（如低血压、电解质紊乱）。

（二）针对体液过多的护理

饮食管理：严格限制钠盐摄入（2g/日），避免食用腌制食品、罐头、咸菜等；限制液体摄入（1500ml/日），记录出入量，保持负平衡（每日出量比入量多500-1000ml）。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察尿量、水肿消退情况及电解质变化（如低钾血症），定期监测血钾，必要时补钾。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避