走路不稳护理个案.docVIP

老年帕金森病合并步态障碍个案护理

一、病例介绍

患者男性，72岁，因“进行性行走不稳伴肢体震颤5年，加重1月”入院。患者5年前无明显诱因出现左上肢静止性震颤，后逐渐累及左下肢及对侧肢体，行走时步幅变小、步态慌张，近1月来症状明显加重，行走时需他人搀扶，偶有跌倒史。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。入院查体：神志清楚，言语欠清晰，面具脸，四肢肌张力呈齿轮样增高，左侧肢体震颤明显，指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，直线行走不能，Romberg征阳性。头颅MRI示脑萎缩，余未见明显异常。诊断为帕金森病（Hoehn-Yahr分级Ⅲ级）、高血压病2级（很高危）。

二、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：患者四肢肌张力增高，肢体震颤明显，行走时呈慌张步态，步幅约20cm，步速约0.3m/s，转身困难，需分解动作完成。平衡功能差，闭目站立不能，日常生活活动能力（ADL）评分55分，属于中度功能障碍，洗澡、穿衣、如厕等需他人协助。

吞咽功能：患者存在轻度吞咽困难，饮水时偶有呛咳，洼田饮水试验Ⅲ级。

营养状况：身高170cm，体重55kg，BMI19.0，血清白蛋白35g/L，存在轻度营养不良。

睡眠状况：患者夜间翻身困难，易醒，睡眠质量评分（PSQI）12分，存在中度睡眠障碍。

（二）心理社会评估

患者因疾病导致生活质量下降，出现焦虑、抑郁